Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania rysperydonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem

Stosowanie rysperydonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem wymaga szczególnej ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko umieralności. Metaanaliza 17 kontrolowanych badań klinicznych z zastosowaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem leczonych rysperydonem umieralność wynosiła 4,0% w porównaniu do 3,1% w grupie placebo (iloraz szans 1,21 przy 95% przedziale ufności 0,7-2,1). Zmarli pacjenci mieli średnio 86 lat (przedział 67-100 lat).¹

Dane obserwacyjne wskazują również, że klasyczne leki przeciwpsychotyczne mogą nieznacznie zwiększać ryzyko zgonu u osób starszych z otępieniem. Nie ustalono dokładnej przyczyny tego zjawiska ani tego, w jakim stopniu dotyczy ono atypowych leków przeciwpsychotycznych.²

Jednoczesne stosowanie rysperydonu z furosemidem

Szczególną uwagę należy zwrócić na jednoczesne stosowanie rysperydonu z furosemidem u osób starszych z otępieniem. W badaniach klinicznych, w grupie otrzymującej rysperydon i furosemid obserwowano wyższą umieralność (7,3%; średni wiek 89 lat, zakres 75-97 lat) w porównaniu do pacjentów leczonych samym rysperydonem (3,1%; średni wiek 84 lata, zakres 70-96 lat) lub otrzymujących sam furosemid (4,1%; średni wiek 80 lat, zakres 67-90 lat).³

Zwiększone ryzyko śmiertelności stwierdzono w dwóch z czterech badań klinicznych. Mechanizm patofizjologiczny tego zjawiska nie jest znany. Należy zachować szczególną ostrożność i dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed podjęciem decyzji o jednoczesnym podawaniu rysperydonu z furosemidem lub innymi diuretykami o silnym działaniu. Jednoczesne stosowanie rysperydonu z innymi diuretykami (głównie tiazydowymi w małych dawkach) nie powodowało podobnych skutków. Niezależnie od stosowanego leczenia, odwodnienie stanowi istotny czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności i należy go unikać.⁴

Zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe

Randomizowane badania kliniczne z kontrolą placebo wykazały około trzykrotne zwiększenie częstości zdarzeń niepożądanych naczyniowo-mózgowych (CVAE) u pacjentów z otępieniem leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. W sześciu badaniach kontrolowanych placebo, przeprowadzonych głównie u osób starszych (>65 lat) z otępieniem, zdarzenia niepożądane naczyniowo-mózgowe wystąpiły u 3,3% (33/1009) pacjentów leczonych rysperydonem oraz u 1,2% (8/712) pacjentów otrzymujących placebo. Iloraz szans wynosił 2,96 przy 95% przedziale ufności 1,34-7,50.⁶

Lekarzom zaleca się wnikliwą ocenę stosunku korzyści do ryzyka stosowania rysperydonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem, ze szczególnym uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka udaru mózgu. Pacjentów i ich opiekunów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania objawów mogących świadczyć o zdarzeniach naczyniowo-mózgowych, takich jak nagłe osłabienie lub zdrętwienie twarzy, kończyn oraz problemy z mową lub widzeniem.⁷

Risperon należy stosować wyłącznie krótkotrwale w leczeniu uporczywej agresji u pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, jako uzupełnienie metod niefarmakologicznych o ograniczonej skuteczności i gdy pacjent może stanowić zagrożenie dla siebie lub innych. Pacjentów należy regularnie oceniać pod kątem potrzeby kontynuacji leczenia.⁸

Rysperydon a zaburzenia sercowo-naczyniowe

Niedociśnienie ortostatyczne

Ze względu na działanie blokujące receptory alfa, podczas stosowania rysperydonu może wystąpić niedociśnienie ortostatyczne, szczególnie w początkowej fazie dostosowywania dawki. Klinicznie istotne niedociśnienie obserwowano po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych. Risperon należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami układu krążenia, takimi jak niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia przewodnictwa, odwodnienie, hipowolemia oraz choroby naczyniowo-mózgowe. Zaleca się stopniowe zwiększanie dawki zgodnie z zaleceniami. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy rozważyć zmniejszenie dawki.⁹

Wydłużenie odstępu QT

Wydłużenie odstępu QT było bardzo rzadko zgłaszane po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu rysperydonu pacjentom z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym, bradykardią lub zaburzeniami równowagi elektrolitowej (niedobór potasu lub magnezu), ponieważ może to zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii. Podobną ostrożność należy zachować w przypadku jednoczesnego stosowania rysperydonu z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT.¹⁰

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ze względu na częste występowanie nabytych czynników ryzyka VTE u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.¹¹

Zaburzenia hematologiczne

W trakcie stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym rysperydonu, obserwowano przypadki leukopenii, neutropenii i agranulocytozy. Agranulocytoza po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu była zgłaszana bardzo rzadko (<1/10 000 pacjentów). Pacjentów z istotną klinicznie leukopenią lub polekową leukopenią i/lub neutropenią w wywiadzie należy monitorować przez pierwsze kilka miesięcy leczenia. Należy rozważyć zaprzestanie stosowania produktu Risperon przy pierwszych objawach istotnego klinicznie zmniejszenia liczby leukocytów, jeśli nie występują inne czynniki przyczynowe.¹²

Pacjentów ze znaczącą klinicznie neutropenią należy uważnie obserwować pod kątem wystąpienia gorączki lub innych objawów infekcji i w razie ich wystąpienia niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie. U pacjentów z ciężką neutropenią (bezwzględna liczba neutrofilów <1 x 10⁹/l) należy zaprzestać stosowania produktu Risperon i kontrolować liczbę leukocytów do czasu normalizacji wyników.¹³

Zaburzenia neurologiczne związane ze stosowaniem rysperydonu

Późne dyskinezy i objawy pozapiramidowe

Działanie leków wykazujących właściwości antagonistyczne wobec receptorów dopaminowych wiąże się z występowaniem późnych dyskinez, charakteryzujących się rytmicznymi, mimowolnymi ruchami, zwłaszcza języka i/lub mięśni twarzy. Wystąpienie objawów pozapiramidowych jest czynnikiem ryzyka rozwoju późnych dyskinez. W przypadku wystąpienia objawów podmiotowych i przedmiotowych późnych dyskinez, należy rozważyć przerwanie leczenia wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi.¹⁴

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych istnieje ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego, który charakteryzuje się: podwyższoną temperaturą ciała, sztywnością mięśni, niestabilnością układu autonomicznego, zaburzeniami świadomości i zwiększeniem aktywności fosfokinazy kreatynowej w surowicy. Mogą również wystąpić mioglobinuria (rabdomioliza) i ostra niewydolność nerek. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie wszystkich leków przeciwpsychotycznych, w tym produktu Risperon.¹⁵

Choroba Parkinsona i otępienie z ciałami Lewy’ego

Przed przepisaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym produktu Risperon, pacjentom z chorobą Parkinsona lub otępieniem z ciałami Lewy’ego, lekarze powinni dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. Rysperydon może nasilać objawy choroby Parkinsona. W obu tych grupach pacjentów może występować zwiększone ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz zwiększona wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne. Pacjenci ci byli wyłączeni z badań klinicznych. Objawy zwiększonej wrażliwości mogą obejmować: splątanie, zaburzenia świadomości, niestabilność postawy z częstymi upadkami, towarzyszące objawom pozapiramidowym.¹⁶

Drgawki

Risperon należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie lub z innymi stanami, które mogą obniżać próg drgawkowy.¹⁷

Zaburzenia endokrynologiczne

Hiperglikemia i cukrzyca

Podczas leczenia rysperydonem obserwowano przypadki hiperglikemii, cukrzycy oraz zaostrzenia już istniejącej cukrzycy. W niektórych przypadkach zgłaszano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Bardzo rzadko zgłaszano kwasicę ketonową, a rzadko śpiączkę cukrzycową. Zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną zgodnie z wytycznymi dotyczącymi terapii przeciwpsychotycznej. U pacjentów leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, w tym produktem Risperon, należy obserwować objawy hiperglikemii (takie jak polidypsja, poliuria, zwiększone łaknienie i osłabienie), a pacjentów z cukrzycą regularnie badać pod kątem kontroli glikemii.¹⁸

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia jest częstym działaniem niepożądanym podczas leczenia rysperydonem. Zaleca się badanie stężenia prolaktyny w osoczu u pacjentów z działaniami niepożądanymi potencjalnie związanymi z prolaktyną, takimi jak: ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, brak owulacji, zaburzenia płodności, zmniejszone libido, zaburzenia wzwodu i mlekotok.¹⁹

Badania hodowli tkankowych wskazują, że prolaktyna może stymulować wzrost komórek nowotworowych w guzach piersi. Pomimo braku jednoznacznego związku z lekami przeciwpsychotycznymi w badaniach klinicznych i epidemiologicznych, należy zachować ostrożność u pacjentów z potencjalnie istotnym wywiadem. Risperon należy stosować ostrożnie u pacjentów z wcześniej stwierdzoną hiperprolaktynemią oraz u pacjentów z guzami prolaktynozależnymi.²⁰

Zwiększenie masy ciała

Podczas stosowania rysperydonu stwierdzano przypadki znacznego zwiększenia masy ciała. Zaleca się regularne kontrolowanie masy ciała pacjentów leczonych rysperydonem.²¹

Inne zagrożenia i środki ostrożności

Priapizm

W związku z blokującym działaniem na receptory alfa-adrenergiczne, podczas leczenia produktem Risperon może wystąpić priapizm (przedłużająca się, bolesna erekcja).²²

Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki

U pacjentów przyjmujących leki o działaniu antagonistycznym wobec receptorów alfa 1-adrenergicznych, w tym rysperydon, obserwowano podczas operacji usunięcia zaćmy śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS). IFIS może zwiększać ryzyko powikłań ocznych w trakcie i po zabiegu. Przed zabiegiem należy poinformować wykonującego zabieg okulistę o aktualnym lub wcześniejszym stosowaniu leków blokujących receptory alfa 1-adrenergiczne. Nie ustalono potencjalnych korzyści z odstawienia tych leków przed zabiegiem usunięcia zaćmy, należy jednak rozważyć to ryzyko wobec korzyści z przerwania leczenia przeciwpsychotycznego.²³

Regulacja temperatury ciała

Lekom przeciwpsychotycznym przypisuje się właściwość zakłócania zdolności organizmu do obniżania temperatury podstawowej ciała. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas przepisywania produktu Risperon pacjentom, którzy mogą być narażeni na czynniki sprzyjające podwyższeniu temperatury, np. wykonującym intensywny wysiłek fizyczny, narażonym na ekstremalne temperatury, przyjmującym jednocześnie leki o działaniu przeciwcholinergicznym lub odwodnionym.²⁴

Działanie przeciwwymiotne

W badaniach przedklinicznych rysperydonu obserwowano działanie przeciwwymiotne. U ludzi działanie to może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania niektórych leków lub stany takie jak niedrożność jelit, zespół Reye’a i nowotwór mózgu.²⁵

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mają mniejszą zdolność wydalania aktywnej frakcji przeciwpsychotycznej rysperydonu niż osoby z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby występuje zwiększone stężenie wolnej frakcji rysperydonu w osoczu.²⁶

Specjalne środki ostrożności przy stosowaniu rysperydonu u dzieci i młodzieży

Przed przepisaniem rysperydonu dzieciom i młodzieży z zaburzeniami zachowania należy przeprowadzić dokładną analizę fizycznych i społecznych przyczyn zachowań agresywnych, takich jak ból czy niewłaściwe wymagania środowiskowe.²⁷

Działanie sedatywne rysperydonu należy dokładnie monitorować w tej populacji ze względu na potencjalny wpływ na zdolność uczenia się. Zmiana pory podawania rysperydonu może zmniejszyć wpływ sedacji na koncentrację u dzieci i młodzieży.²⁸

Stosowanie rysperydonu wiązało się z umiarkowanym zwiększeniem masy ciała i wskaźnika masy ciała (BMI). Zaleca się pomiar masy ciała przed rozpoczęciem leczenia oraz jej regularne monitorowanie. Zmiany wzrostu obserwowane w długotrwałych, otwartych badaniach rozszerzonych mieściły się w normach dla danego wieku. Wpływ długotrwałego leczenia rysperydonem na dojrzewanie płciowe i wzrost nie został jeszcze dostatecznie zbadany.²⁹

Ze względu na możliwy wpływ przedłużonej hiperprolaktynemii na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży, należy prowadzić regularną ocenę kliniczną stanu endokrynologicznego, obejmującą pomiary wzrostu, masy ciała, ocenę dojrzewania płciowego, monitorowanie miesiączkowania i innych potencjalnych działań zależnych od prolaktyny.³⁰

Wyniki małego badania obserwacyjnego przeprowadzonego po wprowadzeniu rysperydonu do obrotu wykazały, że osoby w wieku 8-16 lat leczone rysperydonem były o około 3,0-4,8 cm wyższe niż pacjenci stosujący inne leki przeciwpsychotyczne. Badanie to nie określiło, czy ekspozycja na rysperydon miała wpływ na ostateczny wzrost dorosłych, ani czy efekt ten był wynikiem bezpośredniego działania leku na wzrost kości, wpływu choroby podstawowej, czy też lepszej kontroli choroby skutkującej zwiększeniem wzrostu.³¹

Podczas leczenia rysperydonem należy regularnie kontrolować występowanie objawów pozapiramidowych i innych zaburzeń ruchu.³²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Tabletki powlekane Risperon zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³³