Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Razarxo

W terapii produktem Razarxo (rywaroksaban 2,5 mg) należy uwzględnić szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Właściwe monitorowanie i ocena ryzyka mają podstawowe znaczenie dla optymalizacji stosunku korzyści do ryzyka terapii.¹

Stosowanie w skojarzeniu z lekami przeciwpłytkowymi

Skuteczność i bezpieczeństwo rywaroksabanu w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę zostało zbadane w określonych schematach leczenia skojarzonego:²

• U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) – w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) lub ASA z klopidogrelem/tyklopidyną
• U pacjentów z chorobą wieńcową/chorobą tętnic obwodowych (CAD/PAD) obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych – w skojarzeniu z ASA
• U pacjentów po niedawno przebytym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD – w skojarzeniu z samym ASA lub z ASA plus krótkotrwałym stosowaniem klopidogrelu

Należy podkreślić, że w przypadku konieczności stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej z klopidogrelem, leczenie powinno być krótkotrwałe. Należy unikać długotrwałego stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej.³

Istotne jest, że jednoczesne leczenie z innymi substancjami przeciwpłytkowymi, takimi jak prasugrel lub tikagrelor, nie było badane i nie jest zalecane.⁴

Ryzyko krwawienia i monitorowanie

Pacjenci otrzymujący Razarxo wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie produktu. Należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Razarxo, jeśli wystąpi poważny krwotok.⁵

W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem jako dodatku do pojedynczej lub podwójnej terapii przeciwpłytkowej częściej obserwowano następujące rodzaje krwawień:⁶

• Krwawienia z błon śluzowych (m.in. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego)
• Krwawienia z układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe)
• Niedokrwistość

Oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia, jeśli zostanie to uznane za stosowne.⁷

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy szukać źródła krwawienia.⁸

Monitorowanie stężenia rywaroksabanu

Chociaż leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, to w wyjątkowych sytuacjach stężenie rywaroksabanu mierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocne przy podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku:⁹

• Przedawkowania
• Ratujących życie zabiegów chirurgicznych

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy zachować szczególną ostrożność, gdyż stężenie rywaroksabanu w osoczu może ulegać znacznemu zwiększeniu, co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawienia:¹⁰

• U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu może wzrosnąć średnio 1,6-krotnie
• Należy zachować ostrożność u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min
• Nie zaleca się stosowania produktu Razarxo u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) stosujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które mogą powodować zwiększenie stężenia rywaroksabanu w osoczu, produkt leczniczy Razarxo należy stosować z zachowaniem ostrożności.¹¹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Razarxo u pacjentów otrzymujących jednocześnie:¹²

• Systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol)
• Inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)

Powyższe substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, przez co mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości o znaczeniu klinicznym (średnio 2,6-krotnie), co z kolei prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹³

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:¹⁴

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹⁵

Pacjenci leczeni produktem Razarxo i substancjami przeciwpłytkowymi powinni otrzymywać jednoczesne leczenie NLPZ tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko wystąpienia krwawienia.¹⁶

Szczególne grupy pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:¹⁷

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi
• Innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• Retinopatią naczyniową
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Produkt należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) oraz chorobą wieńcową/chorobą tętnic obwodowych (CAD/PAD) w następujących przypadkach:¹⁸

• U pacjentów w wieku ≥ 75 lat, jeśli Razarxo podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA oraz klopidogrelem lub tyklopidyną. Należy regularnie oceniać stosunek korzyści do ryzyka leczenia indywidualnie u każdego pacjenta.
• U pacjentów o mniejszej masie ciała (<60 kg), jeśli produkt podawany jest jednocześnie z samym ASA lub z ASA oraz klopidogrelem lub tyklopidyną.
• U pacjentów z CAD i ciężką objawową niewydolnością serca. Wyniki badań wskazują, że korzyści leczenia rywaroksabanem u takich pacjentów mogą być mniejsze.

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, w zależności od:¹⁹

• Lokalizacji guza
• Leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby

Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym były związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.²⁰

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²¹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR).²²

Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca. Z tego powodu brak jest danych uzasadniających, że produkt leczniczy Razarxo zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem leczniczym Razarxo nie jest zalecane u tych pacjentów.²³

Ocena stosunku korzyści do ryzyka

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia należy dokładnie rozważyć, pod względem profilaktyki zdarzeń zakrzepowych na podłożu miażdżycowym, stosunek korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego Razarxo w skojarzeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową.²⁴

Ponadto po rozpoczęciu leczenia należy uważnie obserwować pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości.²⁵