Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Propofol 2% MCT/LCT Fresenius (20 mg/ml) jest lekiem, którego stosowanie wymaga szczególnej uwagi i przestrzegania określonych zasad bezpieczeństwa. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Kwalifikacje personelu i wymogi monitorowania

Propofol powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy wyspecjalizowanych w zakresie anestezjologii lub, w uzasadnionych przypadkach, przez lekarzy specjalizujących się w intensywnej opiece medycznej. Konieczne jest stałe monitorowanie stanu pacjenta oraz zapewnienie bezpośredniego dostępu do wyposażenia umożliwiającego utrzymanie drożności dróg oddechowych, zastosowanie sztucznej wentylacji, wzbogacania tlenem oraz do innych urządzeń resuscytacyjnych. Istotne jest, aby propofolu nie podawała ta sama osoba, która wykonuje zabieg diagnostyczny lub chirurgiczny.²

Ryzyko nadużywania i uzależnienia

Odnotowano przypadki nadużywania i uzależnienia od propofolu, szczególnie wśród personelu medycznego. Należy pamiętać, że stosowanie propofolu bez odpowiedniego utrzymania czynności oddechowej może prowadzić do poważnych powikłań oddechowych, które mogą zakończyć się zgonem.³

Sedacja przy zabiegach chirurgicznych i diagnostycznych

Podczas stosowania propofolu do sedacji u przytomnych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub diagnostycznym, należy stale kontrolować wczesne objawy niedociśnienia tętniczego, niedrożności dróg oddechowych i desaturacji. Podobnie jak w przypadku innych leków o działaniu uspokajającym, po zastosowaniu propofolu do sedacji mogą wystąpić ruchy mimowolne, co jest szczególnie niebezpieczne podczas zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia pacjenta.⁴

Wybudzanie i zalecenia dla pacjenta

Przed wypisaniem pacjenta do domu po zastosowaniu propofolu należy bezwzględnie odczekać odpowiedni czas i upewnić się, że pacjent jest w pełni wybudzony. W bardzo rzadkich przypadkach propofol może powodować wydłużenie czasu wybudzania, któremu może towarzyszyć zwiększone napięcie mięśniowe. Objaw ten może być poprzedzony okresem czuwania lub wystąpić bez tego okresu. Chociaż wybudzenie następuje samoistnie, stan pacjenta wymaga szczególnej uwagi i monitorowania.⁵

Zmniejszenie świadomości wywołane przez propofol zazwyczaj nie utrzymuje się dłużej niż 12 godzin. Udzielając porad pacjentowi, należy wziąć pod uwagę działanie propofolu, rodzaj zabiegu, stosowane jednocześnie produkty lecznicze, wiek i stan pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na zalecenia dotyczące:⁶

• obecności osoby towarzyszącej pacjentowi podczas opuszczania miejsca podania propofolu⁷
• czasu powrotu do wykonywania skomplikowanych lub niebezpiecznych zadań, takich jak prowadzenie pojazdów⁸
• stosowania innych środków, które mogą mieć działanie uspokajające (np. benzodiazepiny, opiaty, alkohol)⁹

Ryzyko napadów padaczkopodobnych

Należy pamiętać, że opóźnione napady padaczkopodobne mogą wystąpić nawet u pacjentów bez wcześniejszego rozpoznania padaczki. Opóźnienie może wynosić od kilku godzin do kilku dni po podaniu propofolu.¹⁰

Szczególne grupy pacjentów

Niewydolność serca, krążenia, oddechowa oraz hipowolemia

Podobnie jak w przypadku innych dożylnych leków znieczulających, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu u pacjentów z zaburzeniami czynności serca, oddychania, nerek lub wątroby oraz u pacjentów z hipowolemią lub w stanie ogólnym osłabienia.¹¹

Klirens propofolu jest zależny od przepływu krwi, dlatego jednoczesne podawanie leków spowalniających pracę serca zmniejszy także klirens propofolu. Przed rozpoczęciem podawania propofolu należy koniecznie wyrównać niewydolność serca, krążenia lub oddechową oraz hipowolemię.¹²

Propofolu nie należy podawać pacjentom z zaawansowaną niewydolnością serca lub innymi ciężkimi chorobami mięśnia sercowego, chyba że przy zachowaniu szczególnej ostrożności i zapewnieniu intensywnego monitorowania stanu pacjenta.¹³

W przypadku pacjentów ze znaczną nadwagą, należy uwzględnić ryzyko zaburzeń hemodynamicznych w układzie sercowo-naczyniowym z powodu konieczności zastosowania większej dawki leku.¹⁴

Propofol nie wykazuje działania wagolitycznego. Zgłaszano przypadki bradykardii (niekiedy nasilonej), a nawet asystolii. Należy rozważyć dożylne podanie leku przeciwcholinergicznego przed wprowadzeniem lub w trakcie podtrzymywania znieczulenia, zwłaszcza w sytuacjach, gdy może przeważać napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol jest stosowany w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi mogącymi powodować bradykardię.¹⁵

Padaczka

Podawanie propofolu pacjentom z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. U pacjentów z padaczką mogą wystąpić opóźnione napady padaczkopodobne, z opóźnieniem wynoszącym od kilku godzin do kilku dni.¹⁶

Przed znieczuleniem pacjenta z padaczką należy koniecznie sprawdzić, czy otrzymał on leki przeciwpadaczkowe. Chociaż wiele badań wykazało skuteczność stosowania propofolu w leczeniu stanu padaczkowego, podawanie propofolu u pacjentów z padaczką może zwiększać ryzyko napadu drgawkowego.¹⁷

Nie zaleca się stosowania propofolu podczas leczenia elektrowstrząsami.¹⁸

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz z innymi schorzeniami wymagającymi ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych.¹⁹

Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym i niskim średnim ciśnieniem tętniczym, ze względu na ryzyko znacznego zmniejszenia ciśnienia perfuzji mózgowej.²⁰

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania propofolu u noworodków, ponieważ brak jest wystarczających danych w tej populacji pacjentów. Dane farmakokinetyczne wskazują, że klirens leku jest znacząco zmniejszony u noworodków z bardzo wysoką zmiennością międzyosobniczą. Podczas podawania dawek zalecanych u starszych dzieci może wystąpić względne przedawkowanie prowadzące do poważnej depresji sercowo-naczyniowej.²¹

Nie zaleca się stosowania produktu Propofol 2% MCT/LCT Fresenius u dzieci w wieku poniżej 3 lat, ponieważ dawkę 20 mg/ml trudno jest odpowiednio zwiększać u małych dzieci ze względu na potrzebne bardzo małe ilości produktu leczniczego. Należy rozważyć zastosowanie produktu Propofol 1% MCT/LCT Fresenius u dzieci w wieku pomiędzy 1 miesiącem a 3 rokiem życia, jeśli spodziewane są dawki np. mniejsze niż 100 mg/godz.²²

Nie wolno stosować propofolu w celu sedacji pacjentów w wieku 16 lat lub młodszych podczas intensywnej opieki, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania w tej grupie wiekowej.²³

Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Stosowanie propofolu w infuzji do sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej może powodować wystąpienie zaburzeń metabolicznych i niewydolności wielonarządowej, które mogą prowadzić do zgonu. Zgłaszano występowanie zespołu następujących działań niepożądanych:²⁴

• kwasica metaboliczna
• rabdomioliza
• hiperkaliemia
• hepatomegalia
• niewydolność nerek
• hiperlipidemia
• zaburzenia rytmu serca
• zapis EKG odpowiadający zespołowi Brugadów (uniesienie odcinka ST i odwrócenie fali T)
• gwałtownie postępująca niewydolność serca, nieodpowiadająca na leczenie wspomagające lekami inotropowymi²⁵

Zespół tych objawów nazywany jest „zespołem infuzji propofolu”. Takie objawy obserwowano częściej u pacjentów z ciężkimi urazami głowy i u dzieci z zakażeniem dróg oddechowych, którym podawano dawki propofolu przekraczające zalecane dawki stosowane do sedacji dorosłych pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej.²⁶

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia wymienionych działań niepożądanych to:²⁷

• zmniejszona podaż tlenu do tkanek²⁸
• ciężkie uszkodzenia neurologiczne i/lub posocznica²⁹
• stosowanie dużych dawek jednego lub wielu z następujących produktów leczniczych – leki obkurczające naczynia krwionośne, steroidy, leki inotropowe i/lub propofol (zwykle po zwiększeniu dawek do większych niż 4 mg/kg mc./godz. przez ponad 48 godzin)³⁰

Lekarze stosujący propofol powinni zwrócić szczególną uwagę na pojawianie się takich objawów u pacjentów obciążonych wymienionymi powyżej czynnikami ryzyka. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać podawanie propofolu. Wszystkie produkty lecznicze stosowane do sedacji lub inne produkty lecznicze stosowane na oddziale intensywnej opieki medycznej, należy dobierać tak, aby podaż tlenu oraz parametry hemodynamiczne były optymalne. Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym powinni otrzymywać odpowiednie produkty lecznicze wspomagające perfuzję mózgową podczas modyfikacji leczenia.³¹

Zaleca się, aby dawka propofolu nie przekraczała 4 mg/kg mc./godzinę, jeśli to możliwe.³²

Kontrola stężenia tłuszczów

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania propofolu pacjentom z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz innymi schorzeniami wymagającymi ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych.³³

W przypadku stosowania propofolu u pacjentów ze szczególnym ryzykiem przeciążenia tłuszczami, zaleca się monitorowanie stężenia tłuszczów w surowicy. Jeśli występują objawy niewystarczającej eliminacji tłuszczów, można dostosować podawanie propofolu. U pacjentów otrzymujących dożylnie inne produkty lecznicze zawierające tłuszcze, należy zmniejszyć całkowitą ilość podawanych tłuszczów, uwzględniając ilość tłuszczów zawartych w produkcie Propofol 2% MCT/LCT Fresenius: 1 ml produktu Propofol 2% MCT/LCT Fresenius zawiera 0,1 g tłuszczu.³⁴

Pacjenci z chorobą mitochondrialną

Należy zachować ostrożność podczas stosowania propofolu u pacjentów z chorobą mitochondrialną. Pacjenci ci mogą być narażeni na zaostrzenie objawów tej choroby podczas znieczulenia, operacji i opieki na oddziale intensywnej opieki medycznej. W tej grupie pacjentów zaleca się zapewnienie normotermii, dostarczenia węglowodanów i dobrego nawodnienia. Pierwsze objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej i „zespołu infuzji propofolu” mogą być podobne.³⁵

Zasady aseptyki i stosowania produktu

Propofol 2% MCT/LCT Fresenius nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i może sprzyjać szybkiemu wzrostowi drobnoustrojów.³⁶

Propofol należy pobrać z zachowaniem zasad aseptyki do sterylnej strzykawki oraz sterylnego zestawu do infuzji bezpośrednio po otwarciu fiolki. Należy niezwłocznie rozpocząć podawanie. Przez cały czas trwania infuzji należy przestrzegać zasad aseptyki w odniesieniu zarówno do produktu Propofol 2% MCT/LCT Fresenius, jak i sprzętu infuzyjnego. Płyny podawane jednocześnie z produktem Propofol 2% MCT/LCT Fresenius z wykorzystaniem tej samej linii infuzyjnej należy podawać w pobliżu miejsca założenia kaniuli. Nie należy podawać propofolu przez filtr mikrobiologiczny.³⁷

Propofol 2% MCT/LCT Fresenius i wszystkie fiolki z tym produktem leczniczym są przeznaczone do jednorazowego użycia u jednego pacjenta. Zgodnie z ustalonymi wytycznymi dla innych emulsji tłuszczowych, infuzja propofolu z użyciem jednego systemu infuzyjnego nie może trwać dłużej niż 12 godzin. Po zakończeniu procedury lub po 12 godzinach (cokolwiek nastąpi szybciej) należy wymienić zarówno pojemnik z propofolem, jak i zestaw do infuzji.³⁸

Ból w miejscu wstrzyknięcia

W celu zmniejszenia bólu w miejscu wstrzyknięcia w trakcie wprowadzenia do znieczulenia produktem Propofol 2% MCT/LCT Fresenius, przed podaniem emulsji propofolu można podać pacjentowi lidokainę. Lidokainy nie wolno stosować dożylnie u pacjentów z dziedziczną ostrą porfirią.³⁹

Zawartość sodu

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 100 ml, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁰