Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania propofolu

Propofol 1% Fresenius to emulsja do wstrzykiwań lub infuzji, zawierająca 10 mg/ml propofolu. Stosowanie tego produktu leczniczego wymaga przestrzegania szeregu specjalnych środków ostrożności, które zapewnią bezpieczne leczenie pacjenta.^{1}

Wymagania dotyczące personelu medycznego i monitorowania

Propofol powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy wyspecjalizowanych w zakresie anestezjologii lub, w uzasadnionych przypadkach, przez lekarzy wyspecjalizowanych w zakresie intensywnej opieki medycznej. Konieczne jest stałe monitorowanie stanu pacjenta podczas stosowania tego leku. Należy zapewnić bezpośredni dostęp do wyposażenia umożliwiającego utrzymanie drożności dróg oddechowych, zastosowanie sztucznej wentylacji, wzbogacania tlenem oraz do innych urządzeń resuscytacyjnych. Bardzo istotne jest, aby osoba podająca propofol nie była jednocześnie osobą wykonującą zabieg diagnostyczny lub chirurgiczny.^{2}

Istnieje ryzyko nadużywania i uzależnienia od propofolu, szczególnie wśród personelu medycznego. Podobnie jak w przypadku innych leków stosowanych do znieczulenia ogólnego, stosowanie propofolu bez odpowiedniego nadzoru nad czynnością oddechową może prowadzić do powikłań oddechowych, które mogą zakończyć się zgonem.^{3}

Sedacja podczas procedur chirurgicznych i diagnostycznych

Podczas stosowania propofolu do sedacji u przytomnych pacjentów poddawanych procedurom chirurgicznym i diagnostycznym, należy stale kontrolować, czy nie występują wczesne objawy niedociśnienia tętniczego, niedrożności dróg oddechowych oraz niedotlenienia. Należy pamiętać, że podobnie jak w przypadku innych leków o działaniu uspokajającym, propofol może powodować ruchy mimowolne, co jest szczególnie niebezpieczne w trakcie zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia pacjenta.^{4}

Okres wybudzania i opieka po zabiegu

Przed wypisaniem pacjenta do domu należy upewnić się, że jest on całkowicie przytomny. W rzadkich przypadkach zastosowanie propofolu może spowodować wydłużenie czasu wybudzania z towarzyszącym niekiedy zwiększonym napięciem mięśniowym. Objaw ten może być poprzedzony okresem czuwania lub nie. Mimo że wybudzenie następuje samoistnie, stan pacjenta przed wybudzeniem należy monitorować ze szczególną uwagą.^{5}

Zmniejszenie świadomości wywołane przez propofol zazwyczaj nie utrzymuje się dłużej niż 12 godzin. Podczas udzielania pacjentowi zaleceń po zabiegu należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: działanie propofolu, rodzaj zabiegu, stosowane jednocześnie produkty lecznicze, wiek i stan pacjenta. Należy zalecić pacjentowi, aby:

• opuścił miejsce podania propofolu w towarzystwie innej osoby
• powstrzymał się od wykonywania skomplikowanych lub ryzykownych zadań, takich jak prowadzenie pojazdów
• unikał stosowania innych środków o działaniu uspokajającym (benzodiazepiny, opiaty, alkohol)^{6}

Należy pamiętać, że u pacjentów, nawet tych nie chorujących na padaczkę, mogą wystąpić opóźnione napady padaczkopodobne. Opóźnienie może wynosić od kilku godzin do kilku dni po podaniu propofolu.^{7}

Szczególne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne

Pacjenci z niewydolnością serca, krążenia lub oddechową oraz hipowolemią

Podobnie jak w przypadku innych dożylnych leków znieczulających, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu u pacjentów z zaburzeniami czynności serca, oddychania, nerek lub wątroby oraz u pacjentów z hipowolemią lub osłabionych. Klirens propofolu zależy od przepływu krwi, dlatego też jednoczesne podawanie leków spowalniających pracę serca zmniejszy także klirens propofolu.^{8}

Przed podaniem propofolu należy wyrównać niewydolność serca, krążenia lub oddechową oraz hipowolemię. Leku nie należy podawać pacjentom z zaawansowaną niewydolnością serca lub innymi ciężkimi chorobami mięśnia sercowego, chyba że ze szczególną ostrożnością oraz przy zapewnionym intensywnym monitorowaniu.^{9}

U pacjentów ze znaczną nadwagą należy wziąć pod uwagę ryzyko zaburzeń hemodynamicznych w układzie sercowo-naczyniowym po podaniu produktu, ze względu na konieczność zastosowania większej dawki.^{10}

Propofol nie wykazuje działania wagolitycznego, co może prowadzić do względnej przewagi napięcia nerwu błędnego i wystąpienia bradykardii (niekiedy nasilonej), a nawet asystolii. Należy rozważyć dożylne podanie leku antycholinergicznego przed wprowadzeniem lub w trakcie podtrzymywania znieczulenia, zwłaszcza w sytuacjach, w których może przeważać napięcie nerwu błędnego lub kiedy propofol stosuje się w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi mogącymi powodować bradykardię.^{11}

Padaczka

Podawanie propofolu pacjentom z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. U pacjentów z padaczką mogą wystąpić opóźnione napady padaczkopodobne, nawet kilka godzin lub dni po zastosowaniu leku.^{12}

Przed znieczuleniem pacjenta z padaczką należy sprawdzić, czy otrzymał on leki przeciwpadaczkowe. Mimo że wiele badań wykazało skuteczność stosowania propofolu w leczeniu stanu padaczkowego, stosowanie tego leku u pacjentów z padaczką może zwiększać ryzyko wystąpienia napadu drgawkowego. Nie zaleca się stosowania propofolu podczas leczenia elektrowstrząsami.^{13}

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania propofolu pacjentom z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz z innymi schorzeniami wymagającymi ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych.^{14}

W przypadku pacjentów ze szczególnym ryzykiem przeciążenia tłuszczami, zaleca się monitorowanie stężenia tłuszczów w surowicy. Jeśli występują objawy niewystarczającej eliminacji tłuszczów, można dostosować podawanie propofolu. U pacjentów otrzymujących dożylnie inne produkty lecznicze zawierające tłuszcze, należy zmniejszyć całkowitą ilość podawanych tłuszczów, uwzględniając ilość tłuszczów zawartych w produkcie Propofol 1% Fresenius – każdy 1 ml tego produktu zawiera 0,1 g tłuszczu.^{15}

Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym

Stosowanie propofolu u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym i niskim średnim ciśnieniem tętniczym wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko znacznego zmniejszenia ciśnienia perfuzji mózgowej.^{16}

Dzieci i młodzież

Stosowanie propofolu u dzieci podlega następującym ograniczeniom:

• Nie zaleca się stosowania propofolu u noworodków, ze względu na brak wystarczających danych w tej populacji. Badania farmakokinetyczne wskazują, że klirens leku jest znacząco obniżony u noworodków, z bardzo wysoką zmiennością międzyosobniczą.^{17}
• Podawanie dawek zalecanych u starszych dzieci może prowadzić do względnego przedawkowania u noworodków, prowadząc do poważnej depresji sercowo-naczyniowej.^{18}
• Nie zaleca się stosowania produktu Propofol 1% Fresenius do wywołania znieczulenia ogólnego u noworodków w wieku poniżej 1 miesiąca życia.^{19}
• Nie wolno stosować propofolu do sedacji pacjentów w wieku 16 lat lub młodszych podczas intensywnej opieki, ze względu na brak ustalenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowania.^{20}

Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Stosowanie propofolu w infuzji do sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych zaburzeń metabolicznych i niewydolności wielonarządowej, które mogą prowadzić do zgonu. To zjawisko nazywane jest „zespołem infuzji propofolu” i obejmuje zespół następujących działań niepożądanych:

• kwasica metaboliczna
• rabdomioliza
• hiperkaliemia
• hepatomegalia
• niewydolność nerek
• hiperlipidemia
• zaburzenia rytmu serca
• zapis EKG odpowiadający zespołowi Brugadów (uniesienie odcinka ST i odwrócenie fali T)
• gwałtownie postępująca niewydolność serca, nieodpowiadająca na leczenie wspomagające lekami inotropowymi^{21}

Objawy te obserwowano częściej u pacjentów z ciężkimi urazami głowy i u dzieci z zakażeniem dróg oddechowych, którym podawano dawki propofolu przekraczające zalecane dawki stosowane do sedacji dorosłych pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej.^{22}

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zespołu infuzji propofolu to:

• zmniejszona podaż tlenu do tkanek
• ciężkie uszkodzenia neurologiczne
• posocznica
• stosowanie dużych dawek jednego lub wielu z następujących produktów leczniczych: leki obkurczające naczynia krwionośne, steroidy, leki inotropowe i (lub) propofol (zwykle po zwiększeniu dawek do większych niż 4 mg/kg mc./godz. w ciągu ponad 48 godzin)^{23}

W przypadku pojawienia się objawów zespołu infuzji propofolu, należy natychmiast przerwać podawanie leku. Wszystkie produkty lecznicze stosowane do sedacji lub inne produkty lecznicze stosowane na oddziale intensywnej opieki medycznej, w tym propofol, należy dobierać tak, aby podaż tlenu oraz parametry hemodynamiczne były optymalne. Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym powinni otrzymywać odpowiednie produkty lecznicze wspomagające perfuzję mózgową podczas modyfikacji leczenia.^{24}

Zaleca się, aby dawka propofolu nie przekraczała 4 mg/kg mc./godz., o ile to możliwe.^{25}

Pacjenci z chorobą mitochondrialną

Podczas stosowania propofolu u pacjentów z chorobą mitochondrialną należy zachować szczególną ostrożność. Pacjenci ci mogą być narażeni na zaostrzenie objawów swojej choroby podczas znieczulenia, operacji i opieki na oddziale intensywnej opieki medycznej. W tej grupie zaleca się zapewnienie normotermii, dostarczenie węglowodanów i dbałość o odpowiednie nawodnienie. Należy pamiętać, że pierwsze objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej i zespołu infuzji propofolu mogą być podobne.^{26}

Zasady aseptyki i środki ostrożności podczas podawania

Propofol 1% Fresenius nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i może sprzyjać szybkiemu wzrostowi drobnoustrojów. Z tego powodu należy bezwzględnie przestrzegać następujących zasad:

• produkt należy pobierać z zachowaniem zasad aseptyki do sterylnej strzykawki oraz zestawu do infuzji bezpośrednio po otwarciu ampułki lub butelki
• infuzję należy rozpocząć niezwłocznie po pobraniu leku
• podczas całego czasu trwania infuzji należy przestrzegać zasad aseptyki zarówno w odniesieniu do produktu Propofol 1% Fresenius, jak i sprzętu infuzyjnego
• płyny podawane jednocześnie z propofolem przez tę samą linię infuzyjną należy podawać w pobliżu miejsca założenia kaniuli
• nie należy podawać propofolu przez filtr mikrobiologiczny^{27}

Zarówno propofol, jak i każdą strzykawkę zawierającą ten produkt leczniczy należy traktować jako sprzęt jednorazowego zastosowania przeznaczony do użycia u jednego pacjenta. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi emulsji tłuszczowych, infuzja propofolu przy użyciu jednego zestawu nie może trwać dłużej niż 12 godzin. Po zakończeniu procedury lub po upływie 12 godzin (cokolwiek nastąpi wcześniej) należy wymienić zarówno pojemnik z propofolem, jak i zestaw do infuzji.^{28}

Ból w miejscu wstrzyknięcia

W celu zmniejszenia bólu w miejscu wstrzyknięcia podczas wprowadzenia do znieczulenia produktem Propofol 1% Fresenius, przed podaniem emulsji propofolu można podać pacjentowi lidokainę. Należy jednak pamiętać, że lidokainy nie wolno stosować u pacjentów z dziedziczną ostrą porfirią.^{29}

Zawartość sodu

Propofol 1% Fresenius zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 100 ml, przez co produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.^{30}