Specjalne ostrzeżenia
Podtlenek Azotu Medyczny SPAWMET

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania podtlenku azotu medycznego

Podtlenek azotu medyczny SPAWMET (98,0%) jest gazem medycznym stosowanym w anestezjologii, jednak jego podawanie wiąże się z koniecznością zachowania szczególnych środków ostrożności i świadomością potencjalnych zagrożeń. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje, które należy uwzględnić podczas planowania terapii tym produktem leczniczym.¹

Wpływ na metabolizm witaminy B12 i kwasu foliowego

Podtlenek azotu wywiera istotny wpływ na metabolizm witaminy B12, działając jako jej inaktywator. Witamina B12 pełni funkcję kofaktora syntazy metioniny, a jej inaktywacja prowadzi do zaburzeń w metabolizmie kwasu foliowego. Konsekwencją jest upośledzenie syntezy DNA, szczególnie widoczne przy długotrwałym stosowaniu tego gazu. Częste lub przedłużone podawanie podtlenku azotu może skutkować poważnymi zmianami hematologicznymi w postaci zmian megaloblastycznych szpiku kostnego, mieloneuropatii oraz podostrego złożonego zwyrodnienia rdzenia kręgowego.²

Grupy pacjentów szczególnego ryzyka

Należy mieć na uwadze, że u pacjentów z niezdiagnozowanym subklinicznym niedoborem witaminy B12 odnotowywano przypadki toksyczności neurologicznej nawet po pojedynczej ekspozycji na podtlenek azotu podczas znieczulenia ogólnego. W związku z tym, przed zastosowaniem podtlenku azotu u osób z grupy ryzyka niedoboru witaminy B12, konieczne jest zbadanie jej poziomu.³

Do czynników ryzyka niedoboru witaminy B12 należą:

• Uzależnienie od alkoholu – przewlekły alkoholizm prowadzi do zaburzeń metabolicznych i wchłaniania witamin
• Niedokrwistość – szczególnie niedokrwistość złośliwa
• Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka – prowadzące do zmniejszonego wydzielania czynnika wewnętrznego
• Podeszły wiek – ze względu na fizjologiczne zmiany w przewodzie pokarmowym
• Niewłaściwie zbilansowana dieta, w tym dieta wegetariańska – ze względu na ograniczone źródła witaminy B12
• Rak żołądka – wpływający na wydzielanie czynnika wewnętrznego
• Stan po gastrektomii – eliminujący miejsce wydzielania czynnika wewnętrznego
• Choroby jelit i zaburzenia wchłaniania – w tym choroba Leśniowskiego-Crohna
• Długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej – wpływające na wchłanianie witamin

W powyższych przypadkach, a zwłaszcza przy planowanym długotrwałym lub powtarzającym się stosowaniu podtlenku azotu, konieczne jest rozważenie suplementacji witaminy B12.⁴

Zagrożenia fizyczne i chemiczne związane ze stosowaniem podtlenku azotu

Podtlenek azotu wymaga zachowania szczególnych warunków bezpieczeństwa podczas stosowania. Pomieszczenia, w których podawany jest ten gaz, muszą być odpowiednio wentylowane. Należy pamiętać, że mimo iż sam podtlenek azotu nie jest gazem łatwopalnym, to jednak podtrzymuje i przyspiesza spalanie innych substancji.⁵

Istotne zagrożenia związane z właściwościami fizykochemicznymi podtlenku azotu:

• Jest gazem cięższym od powietrza, co prowadzi do jego gromadzenia się w nisko położonych przestrzeniach
• Szczególne ryzyko zapłonu dotyczy materiałów łatwopalnych, zwłaszcza substancji tłuszczowych (oleje, smary) oraz organicznych (tkaniny, drewno, papier, tworzywa sztuczne)
• Może dochodzić do zapłonu zarówno samoistnego, jak i wywołanego przez iskrę, płomień lub inne źródło zapłonu
• W połączeniu z gazami lub oparami stosowanymi do znieczulania może tworzyć mieszaniny wybuchowe, nawet przy braku tlenu
• W przypadku pożaru może tworzyć toksyczne opary azotowe

Powyższe właściwości wymagają zachowania szczególnych środków ostrożności podczas przechowywania i stosowania produktu.⁶

Interakcje z innymi gazami i środkami znieczulającymi

Stosowanie podtlenku azotu wymaga świadomości jego interakcji z innymi produktami używanymi podczas znieczulenia:

1. Wpływ na ciśnienie w balonach rurek intubacyjnych – podtlenek azotu może zwiększać ciśnienie w balonach rurek do intubacji tchawicy, co wymaga kontroli i ewentualnej modyfikacji podczas znieczulenia
2. Efekt drugiego gazu – wprowadzenie podtlenku azotu do obiegu wdychanego gazu zwiększa stężenie fluorowcowanych środków znieczulających, co ułatwia wywołanie znieczulenia
3. Wpływ na stężenie środków fluorowcowanych – dodanie podtlenku azotu zmniejsza strumień oparów fluorowcowanych środków znieczulających uwolnionych przy rozpylaniu, natomiast jego odstawienie zwiększa stężenie uwolnionego środka fluorowcowanego

Z powodu tych interakcji zaleca się przerwanie podawania lotnego fluorowcowanego środka znieczulającego przed podaniem podtlenku azotu.⁷

Ryzyko hipoksji dyfuzyjnej

Szczególnie istotnym zagrożeniem jest występowanie hipoksji dyfuzyjnej w pierwszych minutach po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu. W tym okresie konieczne jest zwiększenie stężenia tlenu (FiO2) w powietrzu wdychanym przez pacjenta.⁸

W przypadku wystąpienia nieprzewidzianej sinicy podczas znieczulenia aparatem zasilanym podtlenkiem azotu i tlenem, należy bezwzględnie:

1. W pierwszej kolejności wstrzymać podawanie podtlenku azotu
2. Jeśli sinica nie ustępuje bardzo szybko, wentylować pacjenta za pomocą ręcznego resuscytatora wypełnionego powietrzem otoczenia

Takie postępowanie ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom wynikającym z hipoksji.⁹

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Podtlenek azotu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością serca – jeśli podczas podawania podtlenku azotu pojawia się niedociśnienie lub objawy niewydolności serca, należy natychmiast przerwać jego podawanie
• Pacjenci poddawani leczeniu bleomycyną – podwyższone stężenie tlenu podczas sedacji inhalacyjnej zwiększa ryzyko toksyczności płucnej
• Pacjenci z anemią sierpowatokrwinkową – podawanie podtlenku azotu może nasilać objawy choroby
• Pacjenci z niedokrwistością Addisona-Biermera – ze względu na wpływ na metabolizm witaminy B12
• Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna – ze względu na potencjalne zaburzenia wchłaniania
• Kobiety podczas porodu – nie zaleca się podawania produktu w połączeniu z opioidami, gdyż kombinacja ta może prowadzić do obniżenia poziomu przytomności
• Pacjenci po operacji zatok lub ucha środkowego – ze względu na ryzyko miejscowego gromadzenia się gazu i wzrostu ciśnienia

W tych grupach pacjentów należy szczególnie starannie rozważyć korzyści i ryzyko związane ze stosowaniem podtlenku azotu oraz zastosować odpowiednie monitorowanie w trakcie znieczulenia.¹⁰