Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Pabi-Dexamethason

Preparat Pabi-Dexamethason zawiera jako substancję czynną deksametazon w dawce 4 mg lub 8 mg. Ze względu na działanie farmakologiczne glikokortykosteroidów, stosowanie leku wiąże się z szeregiem potencjalnych zagrożeń, wymagających szczególnej uwagi i monitorowania pacjenta podczas terapii.¹

Niedoczynność kory nadnerczy

Leczenie deksametazonem może powodować niedoczynność kory nadnerczy, której czas trwania zależy od dawki i długości terapii. Zaburzenie to może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet ponad rok od zakończenia leczenia. Pacjenci narażeni na szczególne warunki stresu fizycznego (uraz, zabieg chirurgiczny, poród) mogą wymagać tymczasowego zwiększenia dawki deksametazonu. Ze względu na potencjalne ryzyko w warunkach stresowych, u pacjentów poddawanych długotrwałej terapii należy monitorować poziom kortyzolu we krwi.²

Nawet w przypadkach przedłużonej niedoczynności kory nadnerczy po zakończeniu leczenia, podawanie glikokortykosteroidów może być konieczne w sytuacjach związanych ze stresem fizycznym. W celu zminimalizowania ryzyka ostrej niedoczynności kory nadnerczy wywołanej terapią, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki do momentu planowanego zakończenia leczenia.³

Stosowanie w chorobach infekcyjnych

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie w przypadku najpoważniejszych wskazań w przebiegu chorób infekcyjnych. Jeżeli jest to konieczne, należy dodatkowo stosować celowane leczenie przeciwinfekcyjne w następujących przypadkach:⁴

• Ostre infekcje wirusowe (Herpes zoster, Herpes simplex, Varicella, opryszczkowe zapalenie rogówki)⁵
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z obecnością antygenu HbsAG⁶
• W okresie od około 8 tygodni przed do 2 tygodni po szczepieniu z użyciem żywej szczepionki⁷
• Układowe mykozy i parazytozy (np. zakażenie mątwikiem)⁸
• Choroba Heinego-Medina (polio)⁹
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG¹⁰
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne¹¹
• W przypadku przebytej gruźlicy (ryzyko reaktywacji) stosować tylko pod osłoną leków przeciwgruźliczych¹²

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku zdiagnozowanej lub podejrzewanej węgorczycy (zakażenie nicieniami), gdyż leczenie glikokortykosteroidami może prowadzić do masywnej infekcji węgorkiem, jego rozprzestrzenienia się w organizmie i rozległej migracji larw.¹³

Inne stany wymagające szczególnej uwagi

Leczenie deksametazonem powinno być wdrażane wyłącznie z poważnych wskazań oraz z dodatkowym specyficznym leczeniem w przypadku:¹⁴

• Wrzodów żołądka lub jelit¹⁵
• Poważnej osteoporozy (kortykosteroidy mają negatywny wpływ na bilans wapniowy)¹⁶
• Nieuregulowanego nadciśnienia tętniczego¹⁷
• Nieuregulowanej cukrzycy¹⁸
• Zaburzeń psychiatrycznych (w tym w wywiadzie)¹⁹
• Jaskry zamkniętego kąta i jaskry otwartego kąta²⁰
• Owrzodzenia rogówki i urazów rogówki²¹
• Ciężkiej niewydolności serca²²

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania deksametazonu może dojść do poważnych reakcji anafilaktycznych. Pacjent powinien być poinformowany o możliwości ich wystąpienia oraz konieczności natychmiastowego szukania pomocy medycznej w przypadku ich pojawienia się.²³

Zapalenie ścięgien

Ryzyko wystąpienia zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna zwiększa się u pacjentów leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami i fluorochinolonami. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku takiego skojarzenia leków.²⁴

Miastenia gravis

Miastenia gravis obecna przed rozpoczęciem leczenia deksametazonem może w początkowej fazie terapii ulec zaostrzeniu. Należy monitorować pacjentów z tym schorzeniem pod kątem nasilenia objawów choroby.²⁵

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. U pacjentów, u których wystąpią objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć konsultację okulistyczną w celu ustalenia możliwych przyczyn. Mogą one obejmować:²⁶

• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadkie choroby takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może wywołać zaćmę podtorebkową tylną, jaskrę z możliwością uszkodzenia nerwu wzrokowego i może zwiększyć ryzyko wtórnych zakażeń oka spowodowanych przez grzyby lub wirusy. Kortykosteroidy powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z opryszczką oka ze względu na możliwość perforacji rogówki.²⁷

Perforacja jelita

Ze względu na ryzyko perforacji jelita, deksametazon musi być stosowany wyłącznie z nagłych wskazań i pod odpowiednią kontrolą w przypadku:²⁸

• Poważnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego²⁹
• Zapalenia uchyłków³⁰
• Zespolenia jelitowego (bezpośrednio po zabiegu)³¹

Należy mieć na uwadze, że oznaki podrażnienia otrzewnej po perforacji żołądkowo-jelitowej mogą nie wystąpić u pacjentów otrzymujących wysokie dawki glikokortykosteroidów, co może maskować objawy tego poważnego powikłania.³²

Cukrzyca

Podczas podawania deksametazonu osobom chorym na cukrzycę należy brać pod uwagę większe zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe. Pacjenci z cukrzycą wymagają regularnej kontroli glikemii i ewentualnego dostosowania dawek leków przeciwcukrzycowych.³³

Choroby układu krążenia

Podczas leczenia deksametazonem konieczna jest regularna kontrola ciśnienia krwi, zwłaszcza podczas podawania większych dawek produktu oraz u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca powinni pozostawać pod uważną obserwacją ze względu na ryzyko zaostrzenia objawów choroby.³⁴

U pacjentów leczonych wysokimi dawkami deksametazonu może wystąpić bradykardia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kortykosteroidów u pacjentów, którzy niedawno przebyli zawał serca, ze względu na doniesienia o przypadkach pęknięcia serca.³⁵

Zakażenia

Leczenie deksametazonem może maskować objawy istniejącej lub rozwijającej się infekcji, utrudniając przez to diagnozę. Długie stosowanie nawet małych ilości deksametazonu prowadzi do zwiększonego ryzyka zakażenia, również przez mikroorganizmy, które w innych okolicznościach rzadko wywołują infekcje (tzw. infekcje oportunistyczne).³⁶

Szczepienia

Szczepienia szczepionkami nieaktywnymi można wykonywać w każdym momencie podczas terapii deksametazonem. Należy jednak pamiętać, że reakcja odpornościowa, i w konsekwencji skuteczność szczepionki, może być osłabiona w przypadku stosowania większych dawek kortykoidów. Podczas długotrwałego leczenia deksametazonem zalecane są regularne wizyty kontrolne, w tym badanie wzroku raz na trzy miesiące.³⁷

Zaburzenia metaboliczne

Podczas podawania dużych dawek leku należy zwrócić uwagę na przyjmowanie właściwej ilości wapnia, ograniczyć spożycie sodu, a także kontrolować stężenie potasu w surowicy. Glikokortykosteroidy mają negatywny wpływ na metabolizm wapnia, co w zależności od czasu trwania terapii oraz przyjmowanej dawki może prowadzić do rozwoju osteoporozy.³⁸

Należy rozważyć wprowadzenie profilaktyki osteoporozy, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak:³⁹

• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek
• Stan po menopauzie
• Niedobór białek i wapnia w diecie
• Nałogowe palenie papierosów
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Zbyt mała aktywność fizyczna

Profilaktyka osteoporozy obejmuje spożywanie właściwej ilości wapnia i witaminy D oraz aktywność fizyczną. Należy rozważyć zastosowanie dodatkowego leczenia w przypadku zdiagnozowanej wcześniej osteoporozy. Kortykosteroidy trzeba stosować ostrożnie u pacjentów z migreną, ponieważ mogą one powodować zatrzymanie płynów.⁴⁰

Zmiany psychologiczne

Zmiany psychologiczne w trakcie leczenia deksametazonem przyjmują różne formy, przy czym najczęstszą z nich są stany euforyczne. Mogą także wystąpić depresja, reakcje psychotyczne i skłonności samobójcze. Powyższe zaburzenia mogą mieć poważny charakter i zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia przyjmowania leku. Częściej występują w przypadku stosowania większych dawek produktu.⁴¹

Większość z wymienionych zaburzeń ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstąpieniu od leku. Opisane zmiany psychologiczne mogą jednak wymagać specjalistycznego leczenia. W kilku przypadkach zaburzenia psychiczne obserwowano po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu.⁴²

Obrzęk mózgu lub zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Kortykosteroidów nie należy stosować w przypadku urazów głowy ze względu na spodziewaną niską skuteczność oraz ryzyko szkodliwego działania, mogące nasilić obrzęk mózgu lub zwiększyć ciśnienie śródczaszkowe.⁴³

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki zespołu rozpadu guza (TLS – ang. tumor lysis syndrome) u pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego, leczonych deksametazonem w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Należy podjąć odpowiednie środki ostrożności i ściśle kontrolować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zespołu rozpadu guza, do której należą:⁴⁴

• Pacjenci z wysokim indeksem proliferacyjnym
• Pacjenci z dużym rozmiarem guza
• Pacjenci o dużej wrażliwości na leki cytotoksyczne

Zakończenie leczenia

Dawkę glikokortykosteroidów należy zmniejszać stopniowo. W związku z przerwaniem lub zaprzestaniem długotrwałego podawania produktu należy rozważyć następujące zagrożenia:⁴⁵

• Zaostrzenie lub nawrót choroby podstawowej
• Ostra niewydolność kory nadnerczy
• Zespół odstawienia kortykosteroidów (tzw. „zespół odstawienia”) obejmujący:
  • Gorączkę
  • Ból mięśni i stawów
  • Zapalenie błony śluzowej nosa (nieżyt błony śluzowej nosa)
  • Utratę masy ciała
  • Świąd skóry
  • Stan zapalny oka (zapalenie spojówek)

Należy pamiętać, że niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) u pacjentów leczonych glikokortykosteroidami mogą mieć bardzo poważny przebieg. Szczególnie narażone są dzieci oraz osoby z upośledzonym układem odpornościowym, które nie przechodziły jeszcze ospy wietrznej lub odry. Jeżeli w trakcie leczenia deksametazonem osoby te będą miały kontakt z chorymi na odrę lub ospę wietrzną, należy – w razie konieczności – zastosować działania profilaktyczne.⁴⁶

Przełom guza chromochłonnego

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko u pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego, po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.⁴⁷

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Kortykosteroidy powodują, zależne od dawki, zahamowanie wzrostu u niemowląt, dzieci oraz nastolatków, ponieważ mogą wywoływać wcześniejsze zamykanie nasad kości, które może być nieodwracalne. Podczas długotrwałej terapii deksametazonem, wskazania do stosowania produktu u dzieci muszą być bardzo poważne, a tempo wzrostu dzieci należy regularnie monitorować.⁴⁸

Dostępne dane wskazują na występowanie długotrwałych zdarzeń niepożądanych wpływających na rozwój neurologiczny wcześniaków z przewlekłą chorobą płuc po rozpoczęciu wczesnego leczenia (<96 godzin) w dawce początkowej 0,25 mg/kg masy ciała dwa razy na dobę.⁴⁹

Osoby w podeszłym wieku

Skutki uboczne układowego stosowania kortykosteroidów mogą mieć poważne konsekwencje, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z osteoporozą, nadciśnieniem tętniczym, hipokaliemią, cukrzycą, podatnych na infekcje oraz atrofię skóry. W celu uniknięcia reakcji zagrażających życiu wymagana jest ścisła obserwacja kliniczna.⁵⁰

Wpływ na badania diagnostyczne

Glikokortykosteroidy mogą hamować reakcję skóry na testy alergiczne. Mogą także wpływać na wynik testu redukcji błękitu nitrotetrazoliowego do wykrywania zakażeń bakteryjnych, dając wyniki fałszywie ujemne.⁵¹

Doping

Wykonywanie testów dopingowych w trakcie przyjmowania deksametazonu może skutkować uzyskaniem wyniku dodatniego, co należy wziąć pod uwagę w przypadku sportowców poddawanych takim badaniom.⁵²

Informacje dodatkowe dotyczące składu preparatu

PABI-DEXAMETHASON zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵³

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁴