Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina, jako składnik aktywny produktu leczniczego Miravil 100 mg, może wchodzić w liczne interakcje z innymi lekami. Znajomość tych interakcji jest kluczowa dla bezpiecznej farmakoterapii. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis potencjalnych interakcji, z uwzględnieniem ich znaczenia klinicznego i zaleceń dotyczących postępowania.¹

Przeciwwskazane skojarzenia lekowe

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – stosowanie sertraliny jednocześnie z tymi lekami jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko poważnych powikłań, w tym zespołu serotoninowego. Dotyczy to następujących grup leków:²

• Nieodwracalne (nieselektywne) inhibitory MAO – np. selegilina. Wymagany jest odstęp minimum 14 dni po zakończeniu stosowania inhibitora MAO przed rozpoczęciem terapii sertraliną oraz co najmniej 7 dni po zakończeniu leczenia sertraliną przed włączeniem inhibitora MAO.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A – moklobemid. Nie zaleca się stosowania w połączeniu z sertraliną ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego. Po zakończeniu leczenia moklobemidem można rozważyć krótszy niż 14-dniowy okres odstawiania przed włączeniem sertraliny, jednak sertralinę należy odstawić na co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia moklobemidem.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO – linezolid (antybiotyk). Nie należy go podawać pacjentom leczonym sertraliną.⁵

U pacjentów, u których zakończono leczenie inhibitorem MAO (np. błękitem metylenowym) wkrótce przed rozpoczęciem podawania sertraliny lub odstawiono sertralinę tuż przed zastosowaniem inhibitora MAO, istnieje ryzyko wystąpienia poważnych reakcji niepożądanych, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite pocenie, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, hipertermia przypominająca złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – jednoczesne podawanie pimozydu i sertraliny jest przeciwwskazane. W badaniach zaobserwowano zwiększenie stężenia pimozydu o około 35% po podaniu małej dawki (2 mg) jednocześnie z sertraliną. Mechanizm tej interakcji jest nieznany, jednak ze względu na wąski indeks terapeutyczny pimozydu, leki te nie powinny być stosowane równocześnie.⁷

Leki, których równoczesne stosowanie z sertraliną nie jest zalecane

Leki działające hamująco na OUN i alkohol – chociaż badania wykazały, że sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasila działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii sertraliną.⁸

Inne leki serotoninergiczne – zalecana jest ostrożność przy jednoczesnym podawaniu opioidów (np. fentanylu stosowanego w anestezji ogólnej i leczeniu bólu przewlekłego) oraz innych leków serotoninergicznych, w tym serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, pochodnych amfetaminy i tryptanów.⁹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące interakcji

Leki wydłużające odstęp QT – jednoczesne stosowanie sertraliny z lekami wydłużającymi odstęp QT (np. niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi i antybiotykami) może zwiększać ryzyko wystąpienia wydłużenia odstępu QTc i/lub arytmii komorowych, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes.¹⁰

Lit – badania u zdrowych ochotników wykazały, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie wpływa na farmakokinetykę litu, ale nasila drżenia. Podczas jednoczesnego podawania tych leków zaleca się właściwe monitorowanie pacjentów.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku terapii sertraliną w celu odpowiedniego dostosowania jej dawek. Dodatkowo, fenytoina jako induktor CYP3A4 może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹²

Metamizol – jako induktor enzymów metabolizujących, w tym CYP2B6 i CYP3A4, może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu, potencjalnie obniżając jej skuteczność kliniczną. Podczas jednoczesnego stosowania metamizolu z sertraliną zaleca się ostrożność oraz odpowiednie monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub stężenia leku.¹³

Tryptany – opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą wystąpić również po zastosowaniu innych leków z tej klasy. Jeśli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest uważna obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę i warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, co w rzadkich przypadkach może wpływać na wartość INR. Z tego powodu czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Inne interakcje lekowe – cymetydyna powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, choć znaczenie kliniczne tej zmiany jest nieznane. Sertralina nie wpływa na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano interakcji między sertraliną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁶

Leki wpływające na czynność płytek krwi – ryzyko krwawień może się zwiększać podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z lekami wpływającymi na czynność płytek (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innymi lekami mogącymi zwiększać ryzyko krwawień.¹⁷

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co prowadzi do wydłużenia działania blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywieranego przez miwakurium lub inne podobne substancje.¹⁸

Interakcje związane z układem cytochromu P450

Sertralina może działać jako łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. Badania interakcji prowadzone podczas długotrwałego stosowania sertraliny w dawce 50 mg na dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy w osoczu, która jest markerem aktywności CYP2D6. Istotne klinicznie interakcje mogą wystąpić z innymi substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:¹⁹

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko tych interakcji jest szczególnie istotne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.²⁰

Sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2. Potwierdzono to w badaniach interakcji in vivo z substratami tych enzymów, w tym: kortyzolem, karbamazepiną, terfenadyną, alprazolamem (CYP3A4), diazepamem (CYP2C19), tolbutamidem, glibenklamidem i fenytoiną (CYP2C9). Badania in vitro wskazują, że sertralina nie wywiera lub tylko nieznacznie hamuje aktywność izoenzymu CYP1A2.²¹

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami CYP3A4

Spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100%, co wykazano w badaniu ośmiu zdrowych japońskich ochotników. Z tego powodu należy unikać spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²²

Opierając się na interakcjach z sokiem grejpfrutowym, nie można wykluczyć, że jednoczesne stosowanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitorów proteazy, ketokonazolu, itrakonazolu, pozakonazolu, worykonazolu, klarytromycyny, telitromycyny, nefazodonu) lub umiarkowanych inhibitorów CYP3A4 (np. aprepitantu, erytromycyny, flukonazolu, werapamilu, diltiazemu) może powodować jeszcze większe zwiększenie ekspozycji na sertralinę. Z tego powodu należy unikać przyjmowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas leczenia sertraliną.²³

Nie można wykluczyć, że inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca zwyczajnego, ryfampicyna, mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.²⁴

Stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób, u których metabolizm z udziałem CYP2C19 przebiega wolno, w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pentoprazol, rabeprazol, fluoksetyna i fluwoksamina.²⁵

Interakcje z alkoholem

Chociaż badania wykazały, że sertralina podawana w dawce 200 mg na dobę osobom zdrowym nie nasilała wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną, to jednoczesne spożywanie alkoholu podczas leczenia sertraliną nie jest zalecane.²⁶

Spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną może prowadzić do:²⁷

• Nasilenia działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy
• Zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego
• Potencjalnego pogorszenia stanu psychicznego pacjenta
• Zmniejszenia skuteczności terapii przeciwdepresyjnej

Z powyższych powodów pacjenci leczeni produktem Miravil 100 mg powinni być poinformowani o konieczności unikania spożywania napojów alkoholowych w trakcie terapii.²⁸

Tabela interakcji lekowych