Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Miravil

Produkt leczniczy Miravil (sertralina 100 mg) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania, ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz możliwych interakcji. Poniżej przedstawione zostały kluczowe obszary wymagające uwagi klinicznej podczas przepisywania tego leku.¹

Ryzyko zespołów serotoninowych i złośliwego zespołu neuroleptycznego

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko rozwoju potencjalnie zagrażających życiu stanów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to znacząco wzrasta przy równoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych, w tym:²

• Innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych
• Pochodnych amfetaminy
• Tryptanów
• Leków upośledzających metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO, błękit metylenowy)
• Leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy
• Opioidów

Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołów SS lub NMS, szczególnie w początkowym okresie leczenia lub przy zmianie dawkowania.³

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych na sertralinę

Zmiana z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwobsesyjnych na sertralinę wymaga zachowania ostrożności i rozsądnej oceny klinicznej. Szczególną uwagę należy zwrócić przy zmianie z leków długo działających, takich jak fluoksetyna.⁴

Interakcje z innymi lekami serotoninergicznymi

Równoczesne podawanie sertraliny z innymi preparatami zwiększającymi przekaźnictwo serotoninergiczne wymaga ostrożności. Dotyczy to:⁵

• Pochodnych amfetaminy
• Tryptofanu
• Fenfluraminy
• Agonistów 5-HT
• Preparatów ziołowych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)

W miarę możliwości należy unikać łączenia tych preparatów z sertraliną ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁶

Wydłużenie odstępu QTc i zaburzenia rytmu serca

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu Torsade de Pointes (TdP). Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak:⁷

• Choroby serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• Bradykardia (rzadkoskurcz)
• Jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc

Wpływ na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w szczegółowym badaniu z udziałem zdrowych ochotników.⁸

Ryzyko aktywacji hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych sertraliną obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Dlatego sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna, a lek należy bezwzględnie odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.⁹

Stosowanie u pacjentów ze schizofrenią

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas terapii sertraliną.¹⁰

Ryzyko napadów padaczkowych

Podczas leczenia sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy zachować następujące środki ostrożności:¹¹

• Unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką
• Pacjentów z kontrolowaną padaczką uważnie monitorować
• Odstawić sertralinę u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe

Samobójstwo, myśli samobójcze i nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy ściśle obserwować do czasu wystąpienia znaczącej poprawy klinicznej.¹²

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się paradoksalnie we wczesnym etapie poprawy stanu klinicznego. Szczególnej obserwacji wymagają:¹³

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (u których ryzyko zachowań samobójczych jest zwiększone w porównaniu z placebo)

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany zachowania, a w razie ich wystąpienia, o potrzebie natychmiastowego kontaktu z lekarzem.¹⁴

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, w tym sertralina, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń funkcji seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej obserwowano:¹⁶

• Zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze)
• Wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu)

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu sertraliną z uwagi na konieczność kliniczną, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.¹⁷

W długoterminowych badaniach obserwacyjnych u dzieci i młodzieży odnotowano przypadki zahamowania wzrostu i opóźnionego dojrzewania. Lekarz powinien kontrolować stan zdrowia młodych pacjentów leczonych długotrwale w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁸

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Podczas stosowania SSRI istnieje ryzyko nieprawidłowych krwawień, takich jak:¹⁹

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Krwawienie z dróg rodnych
• Krwotoki poporodowe

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących równocześnie leki wpływające na czynność płytek krwi, takie jak:²⁰

• Antykoagulanty
• Nietypowe leki przeciwpsychotyczne i fenotiazyny
• Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²¹

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami SSRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie w wyniku zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/L.²²

Zwiększone ryzyko hiponatremii dotyczy:²³

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących diuretyki
• Pacjentów z innymi przyczynami zmniejszonej objętości osocza

Objawy hiponatremii obejmują:²⁴

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi (mogące prowadzić do upadków)

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu oraz zgon. U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.²⁵

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie w przypadku nagłego odstawienia leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁶

Najczęściej zgłaszane reakcje odstawienia to:²⁷

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Objawy te zazwyczaj mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Najczęściej występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Objawy odstawienia zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁸

Przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁹

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększanie dawek może być szkodliwe.³⁰

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.³¹

Zalecenia dotyczące stosowania u pacjentów z chorobami wątroby:³²

• Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami wątroby
• U pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub rzadsze podawanie
• Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby

Niewydolność nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach u pacjentów z różnym stopniem niewydolności nerek (od łagodnej do ciężkiej) parametry farmakokinetyczne nie różniły się znacząco od grupy kontrolnej. Sertralina nie wymaga zatem korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.³³

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych uczestniczyło ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat). Schemat i częstość reakcji niepożądanych były podobne jak u młodszych pacjentów.³⁵

Wpływ na kontrolę glikemii u pacjentów z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁶

Terapia elektrowstrząsowa (EW)

Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i sertraliny.³⁷

Interakcje z sokiem grejpfrutowym

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane ze względu na możliwe interakcje.³⁸

Wpływ na badania przesiewowe moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę zgłaszano zafałszowane, pozytywne wyniki testów immunologicznych w badaniach przesiewowych moczu w odniesieniu do benzodiazepin. Jest to związane z brakiem swoistości badań przesiewowych. Zafałszowanych pozytywnych wyników testów można spodziewać się przez kilka dni po zaprzestaniu leczenia sertraliną.³⁹

Badania potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa i/lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.⁴⁰

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenic, powodując ich rozszerzenie. Ten efekt może wywołać zwężenie kąta przesączania, prowadząc do zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych.⁴¹

Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.⁴²

Informacje o substancjach pomocniczych

Miravil zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴³