Specjalne ostrzeżenia
Liberelle

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Liberelle

Przed przepisaniem produktu leczniczego Liberelle (0,25 mg norgestimatu + 0,035 mg etynyloestradiolu) należy dokładnie rozważyć wszystkie specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności. Decyzja o stosowaniu produktu powinna być podjęta po wnikliwej analizie stanu zdrowia pacjentki i czynników ryzyka występujących indywidualnie u każdej kobiety.¹

Badanie lekarskie i konsultacja przed rozpoczęciem leczenia

Przed pierwszym lub ponownym zastosowaniem produktu Liberelle konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego i rodzinnego, pomiaru ciśnienia tętniczego oraz badania lekarskiego. Należy bezwzględnie wykluczyć ciążę przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego.²

Istotne jest poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic związanym ze stosowaniem produktu Liberelle w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, a także o objawach żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic. Pacjentka powinna być również pouczona o konieczności zapoznania się z treścią ulotki i zastosowania do podanych w niej zaleceń.³

Częstość i rodzaj wykonywanych badań kontrolnych należy ustalać indywidualnie dla każdej pacjentki, zgodnie z przyjętymi standardami postępowania.⁴

Należy wyraźnie poinformować pacjentkę, że doustne środki antykoncepcyjne, w tym Liberelle, NIE chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁵

Choroby układu krążenia związane ze stosowaniem produktu Liberelle

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)

Stosowanie jakiegokolwiek złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego, w tym produktu Liberelle, zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu z niestosowaniem takiej terapii. Produkty zawierające norgestymat (jak Liberelle), lewonorgestrel lub noretysteron charakteryzują się najmniejszym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej spośród dostępnych preparatów.⁶

Przed rozpoczęciem stosowania produktu Liberelle należy poinformować pacjentkę o ryzyku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pacjentka powinna być świadoma, że:

• ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania produktu,⁷
• ryzyko może wzrosnąć przy ponownym rozpoczęciu stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁸

Dla porównania epidemiologicznego różnych preparatów należy wiedzieć, że:

• U kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, u około 2 na 10 000 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa⁹
• Szacuje się, że u około 6 na 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa¹⁰
• Aktualne dane wskazują, że ryzyko VTE podczas stosowania produktu Liberelle (zawierającego norgestymat) jest podobne do ryzyka przy stosowaniu preparatów zawierających lewonorgestrel¹¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.¹² Niezwykle rzadko zgłaszano też przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.¹³

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących Liberelle może znacząco wzrosnąć przy występowaniu dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie.¹⁴ Stosowanie produktu Liberelle jest przeciwwskazane, gdy u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, które zwiększają ryzyko zakrzepicy żylnej.¹⁵

Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, wzrost ryzyka może być większy niż suma pojedynczych czynników – w takim przypadku należy ocenić całkowite ryzyko VTE. Gdy stosunek korzyści do ryzyka jest negatywny, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁶

W przypadku podejrzenia predyspozycji genetycznych, przed podjęciem decyzji o stosowaniu produktu Liberelle, kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.¹⁷

Inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową

Zwiększone ryzyko VTE należy rozważyć szczególnie u pacjentek z:

• Nowotworem
• Toczniem rumieniowatym układowym
• Zespołem hemolityczno-mocznicowym
• Przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit (np. chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego)
• Niedokrwistością sierpowatokrwinkową¹⁸

Czynnikiem ryzyka jest również wiek powyżej 35 lat.¹⁹ Nie osiągnięto konsensusu co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych w rozwoju lub progresji żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.²⁰

Należy uwzględnić zwiększone ryzyko VTE w ciąży, a zwłaszcza w 6-tygodniowym okresie poporodowym.²¹

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentka powinna być poinformowana, że w razie wystąpienia poniższych objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²²

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi²³

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca²⁴

Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako objawy innych, mniej poważnych stanów (np. zakażenia układu oddechowego).²⁵

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować:

• nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn

Objawy zamknięcia naczynia w oku mogą obejmować:

• bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia (w niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast)²⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ATE)

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (np. zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.²⁷

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących Liberelle zwiększa się przy występowaniu czynników ryzyka. Stosowanie produktu Liberelle jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka ATE, które stawiają ją w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej.²⁸

Jeśli u pacjentki występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, wzrost ryzyka może być większy niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Gdy stosunek korzyści do ryzyka jest negatywny, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁹

W przypadku podejrzenia predyspozycji genetycznych, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.³⁰

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna być poinformowana, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³¹

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obojgu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek³²

Objawy zawału serca mogą być następujące:

• ból, uczucie dyskomfortu, ciężaru, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca³³

Inne ważne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu Liberelle

Ryzyko nowotworów związane ze stosowaniem produktu Liberelle

Gruczolaki wątroby: U pacjentek stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych guzów wątroby, a jeszcze rzadziej – guzów złośliwych. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego, w razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących Liberelle, należy wziąć pod uwagę guz wątroby w rozpoznaniu różnicowym.³⁴

Rak piersi: W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Obserwowane zwiększone ryzyko może być spowodowane wcześniejszym rozpoznaniem raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, działaniem biologicznym tych środków lub połączeniem obu czynników.³⁵

Dodatkowo, zdiagnozowane przypadki raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne lub u kobiet, które stosowały je w czasie ostatnich 10 lat, wykazują większe prawdopodobieństwo zmian zlokalizowanych w porównaniu do przypadków u kobiet, które nigdy nie stosowały złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁶

Rak piersi rzadko występuje u kobiet poniżej 40 roku życia, niezależnie od tego, czy przyjmują złożone doustne środki antykoncepcyjne. Najważniejszym czynnikiem ryzyka raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest wiek przerwania ich stosowania – im późniejszy wiek przerwania stosowania, tym większa liczba zdiagnozowanych przypadków raka piersi.³⁷

Długość stosowania jest mniej istotna, a zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, tak że po 10 latach wydaje się nie być ono zwiększone.³⁸

Należy omówić z pacjentką możliwość wystąpienia zwiększonego ryzyka raka piersi i ocenić je w stosunku do korzyści wynikających ze stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, biorąc pod uwagę dowody wskazujące na znaczącą ochronę przed wystąpieniem ryzyka innych nowotworów (np. raka jajnika i raka endometrium).³⁹

Rak szyjki macicy: Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (˃5 lat) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Tym niemniej, trwają spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych, takich jak zachowania seksualne i inne czynniki, jak zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).⁴⁰

Inne nowotwory: Przyjmowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o dużej zawartości substancji czynnej (50 μg etynyloestradiolu) powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka endometrium i raka jajnika. Wymaga potwierdzenia, czy przyjmowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o małej zawartości substancji czynnej, takich jak Liberelle, ma takie samo działanie.⁴¹

Nieregularne krwawienia

Podczas stosowania wszystkich doustnych środków antykoncepcyjnych, w tym Liberelle, może wystąpić krwawienie śródcykliczne, plamienie i (lub) brak krwawienia z odstawienia, zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek.⁴²

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się przez ponad trzy cykle lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży.⁴³

U niektórych kobiet mogą nie występować krwawienia z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami opisanymi w punkcie 4.2, jest mało prawdopodobne, że kobieta jest w ciąży. Niemniej jednak, jeżeli złożony doustny środek antykoncepcyjny nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami a nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.⁴⁴

Inne stany kliniczne wymagające szczególnej uwagi

Hipertriglicerydemia: U kobiet z hipertriglicerydemią lub wywiadem rodzinnym w tym kierunku, podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki.⁴⁵

Nadciśnienie tętnicze: U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zgłaszano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, chociaż znaczące zwiększenie wartości ciśnienia występuje rzadko.⁴⁶

Tylko w przypadkach znaczącego wzrostu ciśnienia tętniczego uzasadnione jest natychmiastowe odstawienie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Jeśli podczas stosowania produktu Liberelle u kobiet z istniejącym wcześniej nadciśnieniem tętniczym stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczący wzrost ciśnienia tętniczego krwi nie reaguje na odpowiednie leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożone doustne środki antykoncepcyjne.⁴⁷

Jeśli to właściwe, po powrocie wartości ciśnienia tętniczego krwi do normy po zastosowaniu leków przeciwnadciśnieniowych można ponownie zastosować złożone doustne środki antykoncepcyjne.⁴⁸

Inne stany chorobowe: Zarówno podczas ciąży, jak i podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zgłaszano występowanie następujących stanów chorobowych lub ich pogorszenie, chociaż nie ma dowodów na powiązanie ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

• żółtaczka i (lub) świąd spowodowane cholestazą
• kamica żółciowa
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciążowa
• utrata słuchu w wyniku otosklerozy⁴⁹

Obrzęk naczynioruchowy: Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy wrodzonego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.⁵⁰

Zaburzenia czynności wątroby: Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą powodować konieczność przerwania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do momentu powrotu parametrów czynności wątroby do prawidłowych wartości. W przypadku nawrotu żółtaczki cholestatycznej i (lub) świądu spowodowanego cholestazą, u kobiet, u których takie objawy występowały podczas ciąży lub poprzedniego stosowania steroidów płciowych, konieczne jest przerwanie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁵¹

Cukrzyca: Mimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i wpływać na tolerancję glukozy, nie ma dowodów na to, aby istniała konieczność zmiany schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości substancji czynnej (zawierających <0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak, należy uważnie obserwować kobiety chorujące na cukrzycę, zwłaszcza w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.<sup data-drug="Liberelle" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Mimo, że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i wpływać na tolerancję glukozy, nie ma dowodów na to, aby istniała konieczność zmiany schematu leczenia u pacjentek z cukrzycą, stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne o małej zawartości substancji czynnej (zawierających 52

Choroby zapalne jelit: Podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zgłaszano przypadki zaostrzenia padaczki, choroby Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.⁵³

Ostuda: Sporadycznie podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których wcześniej występowała ostuda ciążowa. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce oraz światło ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.⁵⁴

Depresja: Nastrój depresyjny oraz depresja są znanymi działaniami niepożądanymi występującymi podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może być ciężka i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań i myśli samobójczych. Należy zalecić pacjentkom, aby skontaktowały się z lekarzem, jeśli zauważą zmiany nastroju i objawy depresji, szczególnie w początkowym okresie leczenia.⁵⁵

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Każda tabletka produktu Liberelle zawiera 75,74 mg laktozy jednowodnej. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁶