Specjalne ostrzeżenia
Kvelux SR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Kvelux SR

Produkt leczniczy Kvelux SR (kwetiapina) stosowany jest w różnych wskazaniach, dlatego profil bezpieczeństwa należy zawsze oceniać indywidualnie w odniesieniu do konkretnego rozpoznania u danego pacjenta oraz zaleconej dawki. Należy podkreślić, że skuteczność i bezpieczeństwo długotrwałego leczenia skojarzonego u pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym nie zostały ocenione, chociaż przeprowadzono badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa długotrwałej monoterapii u dorosłych pacjentów.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych klinicznych uzasadniających jej stosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne pokazały, że poza znanym profilem bezpieczeństwa określonym dla dorosłych, u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane występowały częściej niż u dorosłych, w tym:

• zwiększony apetyt
• zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• wymioty
• zapalenie błony śluzowej nosa
• omdlenie

²

U dzieci i młodzieży mogą również wystąpić inne następstwa przyjmowania kwetiapiny, takie jak objawy pozapiramidowe i drażliwość. Dodatkowo zaobserwowano zwiększone ciśnienie tętnicze krwi, którego nie notowano wcześniej w badaniach u pacjentów dorosłych. Ponadto nie oceniano bezpieczeństwa stosowania kwetiapiny w okresie dłuższym niż 26 tygodni pod kątem wpływu na wzrastanie i dojrzewanie. Nie są znane długotrwałe skutki leczenia w odniesieniu do rozwoju poznawczego i behawioralnego.³

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo ze schizofrenią, epizodami maniakalnymi w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i depresją w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.⁴

Ryzyko samobójstwa, myśli samobójcze i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy stanu klinicznego. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może się zwiększyć we wczesnej fazie poprawy.⁵

Lekarz powinien również rozważyć możliwe ryzyko zdarzeń związanych z samobójstwem po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Dodatkowo inne choroby psychiczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Ponadto mogą one współwystępować z epizodami ciężkiej depresji, dlatego podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować te same środki ostrożności, co podczas leczenia epizodów ciężkiej depresji.⁶

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia należą do grupy zwiększonego ryzyka myśli lub prób samobójczych i powinni być uważnie monitorowani podczas leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych związanych z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25. roku życia.⁷

Należy ściśle nadzorować wszystkich pacjentów w trakcie leczenia, zwłaszcza na wczesnym etapie terapii oraz po zmianach dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem.⁸

W krótkoterminowych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów z epizodami ciężkiej depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo (odpowiednio 3,0% vs. 0%). W badaniach dotyczących pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym częstość zdarzeń związanych z samobójstwem u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) wynosiła 2,1% (3/144) dla kwetiapiny i 1,3% (1/75) dla placebo.⁹

Wyniki populacyjnego retrospektywnego badania dotyczącego stosowania kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym wykazały zwiększone ryzyko samookaleczenia i samobójstwa u pacjentów w wieku od 25 do 64 lat bez wcześniejszych epizodów samookaleczenia podczas przyjmowania kwetiapiny.¹⁰

Ryzyko metaboliczne

Ze względu na obserwowane w badaniach klinicznych ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy i lipidów we krwi, należy regularnie monitorować parametry metaboliczne pacjentów na początku leczenia oraz w trakcie terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.¹¹

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów wykazano, że stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością objawów pozapiramidowych u pacjentów leczonych z powodu epizodów ciężkiej depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i ciężkich zaburzeń depresyjnych w porównaniu z placebo.¹²

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z rozwojem akatyzji, która charakteryzuje się subiektywnie nieprzyjemnym lub niepokojącym uczuciem pobudzenia psychoruchowego oraz koniecznością poruszania się, często z niemożnością siedzenia lub stania w miejscu. Ryzyko wystąpienia takiego objawu jest największe w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpią takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.¹³

Dyskinezy późne

Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy dyskinez późnych, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Po przerwaniu leczenia objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub dopiero wystąpić.¹⁴

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i pokrewnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego i ciężkiego zaburzenia depresyjnego senność o nasileniu głównie lekkim do umiarkowanego występowała zwykle w ciągu pierwszych 3 dni leczenia. U pacjentów, u których występuje senność o dużym nasileniu, może być konieczny częstszy kontakt z lekarzem przez minimum 2 tygodnie od pojawienia się senności lub do czasu jej ustąpienia, a także może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁵

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z wystąpieniem niedociśnienia ortostatycznego z zawrotami głowy, które podobnie jak senność pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Objawy te mogą zwiększyć częstość przypadkowych urazów (upadki), zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Dlatego pacjentom należy zalecić ostrożność do czasu poznania ich reakcji organizmu na możliwe działania leku.¹⁶

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi, chorobami naczyniowymi mózgu lub innymi stanami sprzyjającymi niedociśnieniu tętniczemu. W razie wystąpienia niedociśnienia należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze, stopniowe jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów z istniejącą chorobą sercowo-naczyniową.¹⁷

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących jednocześnie produkty lecznicze hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego oraz u pacjentów z występującym w przeszłości lub obecnie ryzykiem bezdechu sennego, takim jak nadwaga lub otyłość albo płeć męska.¹⁸

Napady drgawkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnicy w częstości napadów drgawkowych u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo. Nie są dostępne dane dotyczące częstości napadów u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie.¹⁹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny wiąże się ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny. Do objawów klinicznych tego zespołu należą: hipertermia, zmiany stanu psychicznego, sztywność mięśni, niestabilność układu autonomicznego i zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie.²⁰

Zespół serotoninowy

Jednoczesne podawanie produktu Kvelux SR i innych leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne może powodować zespół serotoninowy, który jest stanem zagrażającym życiu. Jeśli leczenie skojarzone z innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.²¹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego
• niestabilność autonomiczną
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• objawy żołądkowo-jelitowe

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów.²²

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny opisywano ciężką neutropenię (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). W większości przypadków ciężka neutropenia występowała w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki leku. W okresie po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zakończone zgonem.²³

Możliwymi czynnikami ryzyka neutropenii są:

• wcześniejsza mała liczba białych krwinek
• polekowa neutropenia w wywiadzie

Neutropenia może wystąpić również u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²⁴

U pacjentów, u których liczba neutrofilów jest mniejsza niż 1,0 x 10⁹/l, stosowanie kwetiapiny należy przerwać. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia oraz kontrolować liczbę neutrofilów do czasu, aż przekroczy ona wartość 1,5 x 10⁹/l.²⁵

U pacjentów, u których wystąpiło zakażenie lub gorączka, zwłaszcza gdy nie stwierdza się jawnych czynników predysponujących, należy rozważyć możliwość neutropenii i postępować zgodnie z przyjętymi standardami klinicznymi. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów przedmiotowych i (lub) podmiotowych wskazujących na agranulocytozę lub zakażenie (tj. gorączka, osłabienie, letarg lub ból gardła) w dowolnym czasie trwania leczenia kwetiapiną.²⁶

Skutki działania przeciwcholinergicznego (objawy muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do dużego powinowactwo do kilku podtypów receptorów muskarynowych. To powoduje działania niepożądane wynikające z działania przeciwcholinergicznego podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, stosowania razem z innymi produktami leczniczymi o działaniu cholinolitycznym oraz w przypadku przedawkowania.²⁷

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów:

• otrzymujących produkty lecznicze o działaniu cholinolitycznym (muskarynowym)
• z aktualnym rozpoznaniem lub występującym wcześniej zastojem moczu
• z istotnym klinicznie rozrostem gruczołu krokowego
• z niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami
• ze zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym
• z jaskrą z wąskim kątem przesączania

²⁸

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny i silnych leków indukujących enzymy wątrobowe, takich jak karbamazepina lub fenytoina, znacznie zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. Pacjenci otrzymujący leki pobudzające aktywność enzymów wątrobowych mogą być leczeni kwetiapiną tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że potencjalne korzyści wynikające z zastosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktorów enzymów wątrobowych.²⁹

Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków pobudzających enzymy wątrobowe następowały stopniowo. W razie konieczności lek można zastąpić innym, który nie ma właściwości induktora enzymatycznego (np. walproinian sodu).³⁰

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną stwierdzano zwiększenie masy ciała. Należy regularnie kontrolować masę ciała pacjenta i w uzasadnionych przypadkach zastosować odpowiednie postępowanie zgodne z wytycznymi dla leków przeciwpsychotycznych.³¹

Hiperglikemia

Rzadko opisywano przypadki hiperglikemii i (lub) rozwoju bądź nasilenia cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, również zakończone zgonem. W niektórych przypadkach poprzedzało je zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem sprzyjającym. Wskazane jest odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego pacjenta, zgodnie z wytycznymi dla leków przeciwpsychotycznych.³²

Pacjentów otrzymujących leki przeciwpsychotyczne, w tym kwetiapinę, należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). U pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej wystąpienia należy systematycznie monitorować kontrolę glikemii. Zaleca się również regularne kontrolowanie masy ciała.³³

Lipidy

W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny obserwowano:

• zwiększenie stężenia triglicerydów
• zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL

W przypadku klinicznie istotnych zmian w parametrach lipidowych należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.³⁴

Wydłużenie odstępu QT

Kwetiapina podawana w badaniach klinicznych oraz stosowana zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie powodowała trwałego wydłużenia całkowitego odstępu QT. Jednak w okresie po wprowadzeniu do obrotu notowano wydłużenie odstępu QT po zastosowaniu kwetiapiny w dawkach leczniczych oraz po przedawkowaniu.³⁵

Należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom:

• z chorobą sercowo-naczyniową
• z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• przyjmującym leki o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT
• przyjmującym jednocześnie inne leki przeciwpsychotyczne
• w podeszłym wieku
• z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• z zastoinową niewydolnością serca
• z przerostem mięśnia serca
• z hipokaliemią
• z hipomagnezemią

³⁶

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

Rozwój kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego notowano zarówno w trakcie badań klinicznych, jak i w okresie po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu. U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapalenia mięśnia sercowego należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁷

Ciężkie skórne działania niepożądane

Bardzo rzadko podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• rumień wielopostaciowy (EM)
• reakcję polekową z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

Wszystkie te reakcje mogą zagrażać życiu lub być śmiertelne.³⁸

SCAR często objawiają się jednym lub większą liczbą z następujących objawów:

• rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub związana z krostami
• złuszczające zapalenie skóry
• gorączka
• powiększenie węzłów chłonnych
• możliwa eozynofilia lub neutrofilia

Większość tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni po rozpoczęciu leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS wystąpiły w ciągu 6 tygodni po rozpoczęciu leczenia. Jeśli pojawią się oznaki i objawy sugerujące ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.³⁹

Reakcje z odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny opisywano ostre objawy z odstawienia, takie jak:

• bezsenność
• nudności
• ból głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• drażliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie produktu leczniczego przez okres co najmniej 1-2 tygodni.⁴⁰

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia psychozy w przebiegu otępienia. W randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach z udziałem pacjentów z otępieniem, leczonych niektórymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka zdarzeń niepożądanych związanych z krążeniem mózgowym. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany, jednak nie można wykluczyć zwiększenia ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.⁴¹

W metaanalizie dotyczącej atypowych leków przeciwpsychotycznych stwierdzono, że u osób w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi związanymi z otępieniem ryzyko zgonu jest większe niż w grupie otrzymującej placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z zastosowaniem kwetiapiny w tej samej populacji pacjentów (n=710; średnia wieku 83 lata; zakres od 56 do 99 lat) częstość zgonów wynosiła 5,5% w grupie leczonej kwetiapiną w porównaniu do 3,2% w grupie placebo.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/z parkinsonizmem

Wyniki populacyjnego retrospektywnego badania dotyczącego stosowania kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym wykazały zwiększone ryzyko zgonu wśród pacjentów powyżej 65. roku życia. Zależności tej nie obserwowano po wyłączeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.⁴³

Zaburzenia połykania

Podczas stosowania kwetiapiny notowano występowanie dysfagii (zaburzenia połykania). Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁴

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka dla niedrożności jelita. Oba zaburzenia notowano podczas stosowania kwetiapiny. W literaturze medycznej opisywano przypadki zakończone zgonem u pacjentów z dużym ryzykiem niedrożności jelit, w tym u pacjentów otrzymujących jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit i/lub pacjentów, którzy mogli nie zgłaszać objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit należy wdrożyć odpowiednie, pilne postępowanie i uważnie monitorować ich stan.⁴⁵

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych notowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ u pacjentów przyjmujących leki przeciwpsychotyczne często występują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, wszystkie możliwe czynniki ryzyka należy zidentyfikować przed i podczas leczenia kwetiapiną oraz podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁶

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki notowano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w okresie po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu. Chociaż nie wszystkie przypadki były obciążone czynnikami ryzyka, to u wielu pacjentów stwierdzano czynniki o znanym związku z zapaleniem trzustki, takie jak:

• zwiększone stężenie triglicerydów
• kamica żółciowa
• spożywanie alkoholu

⁴⁷

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z diwalproeksem lub litem w leczeniu umiarkowanych do ciężkich ostrych epizodów maniakalnych są ograniczone, jednak leczenie skojarzone było dobrze tolerowane. Dostępne dane wskazują na działanie addycyjne w trzecim tygodniu leczenia.⁴⁸

Laktoza

Tabletki Kvelux SR zawierają laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.⁴⁹

Stosowanie leku niezgodne ze wskazaniami i nadużywanie

Odnotowano przypadki stosowania kwetiapiny niezgodnie ze wskazaniami. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom nadużywającym alkoholu lub leków w wywiadzie.⁵⁰

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach Kvelux SR