Dawkowanie i sposób podawania leku Fragmin (dalteparyna sodowa)

Dawkowanie leku Fragmin zależy od wskazania klinicznego oraz indywidualnych czynników pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania dalteparyny sodowej w poszczególnych wskazaniach terapeutycznych¹.

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich

Fragmin może być podawany podskórnie w jednej lub dwóch dawkach na dobę. W trakcie terapii produktem Fragmin można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K. Leczenie kontynuuje się do czasu obniżenia stężenia czynników kompleksu protrombiny (czynniki: II, VII, IX, X) do stężenia terapeutycznego, co następuje zwykle po około 5 dniach skojarzonego leczenia².

Dostępne są dwa schematy dawkowania:

1. Podawanie raz na dobę: 200 j.m./kg mc. podskórnie jeden raz na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne. Maksymalna pojedyncza dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.³

2. Podawanie dwa razy na dobę: 100 j.m./kg mc. podskórnie dwa razy na dobę. Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych grup pacjentów. Krew należy pobierać w momencie maksymalnego stężenia produktu w osoczu (3-4 godziny po zastrzyku podskórnym). Zalecane maksymalne stężenia w osoczu powinny mieścić się w przedziale 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml⁴.

Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym

Podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, Fragmin podaje się do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie, zgodnie z poniższymi schematami⁵:

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek (bez zwiększonego ryzyka krwawienia)

• Hemodializa i hemofiltracja trwające do 4 godzin: Na początku zabiegu można podać pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie, dożylnie lub do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego. Zalecana dawka początkowa to 5 000 j.m.; alternatywnie można zastosować niższą dawkę początkową, gdy jest to klinicznie wskazane. Dawkę można dostosowywać stopniowo o 500 lub 1 000 j.m. aż do uzyskania zadowalającego efektu⁶. Alternatywnie: dożylna iniekcja bolusowa 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny 10-15 j.m./kg mc./godzinę⁷.
• Hemodializa i hemofiltracja trwająca ponad 4 godziny: Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30-40 j.m./kg mc., po czym wlew dożylny z szybkością 10-15 j.m./kg mc./godzinę⁸.

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Dożylna iniekcja bolusowa 5-10 j.m./kg mc., a następnie infuzja dożylna 4-5 j.m./kg mc./godzinę. W tej grupie pacjentów konieczne jest monitorowanie poziomu anty-Xa, który powinien mieścić się w zakresie 0,2-0,4 j.m./ml⁹.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi

Fragmin należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. Jeśli jednak jest prowadzone, krew należy pobierać 3-4 godziny po wstrzyknięciu podskórnym. Zalecane dawki powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu w przedziale 0,1-0,4 j.m. anty-Xa/ml¹⁰.

Ogólne zabiegi chirurgiczne

• Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (zwykle przez 5-7 dni lub dłużej)¹¹.
• Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka (np. z chorobą nowotworową):¹²
  1. Początek podawania w dniu poprzedzającym zabieg: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, a następnie 5 000 j.m. podskórnie co wieczór po zabiegu¹³.
  2. Początek podawania w dniu zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie 2 godziny przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później (nie wcześniej niż 4 godziny po zabiegu). Od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano¹⁴.

Zabiegi ortopedyczne

W przypadku zabiegów ortopedycznych (np. wymiany stawu biodrowego), Fragmin podaje się przez okres do 5 tygodni po zabiegu według jednego z poniższych schematów¹⁵:

• Początek przed zabiegiem – wieczór przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem. Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór¹⁶.
• Początek przed zabiegiem – dzień zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później (nie wcześniej niż 4 godziny po zabiegu). Od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie¹⁷.
• Początek po zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie 4-8 godzin po zabiegu (nie wcześniej niż 4 godziny od zakończenia). Od następnego dnia po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie codziennie¹⁸.

Profilaktyka u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych

Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5 000 j.m. raz dziennie podskórnie. Leczenie prowadzi się do końca okresu unieruchomienia pacjenta, zwykle do 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne¹⁹.

Niestabilna choroba wieńcowa

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, zaleca się podawanie Fragminu w dawce 120 j.m./kg mc. podskórnie co 12 godzin (maksymalna dawka: 10 000 j.m./12 godz.) do stabilizacji klinicznej pacjenta (zwykle co najmniej 6 dni lub dłużej). Równocześnie zaleca się podawanie kwasu acetylosalicylowego (75-325 mg/dobę)²⁰.

Dawkowanie zależy od płci i masy ciała pacjenta:

• Kobiety <80 kg i mężczyźni <70 kg: 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin
• Kobiety ≥80 kg i mężczyźni ≥70 kg: 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin²¹

Zaleca się monitorowanie działania przeciwzakrzepowego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w przedziale 0,5-1,0 j.m./ml (próbki pobierane 3-4 godziny po wstrzyknięciu)²².

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi

W celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi stosuje się następujący schemat dawkowania²³:

Miesiąc 1

Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę podaje się raz na dobę, podskórnie, w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.²⁴

Miesiące 2-6

Dalteparynę podaje się raz na dobę podskórnie, w dawce około 150 j.m./kg mc. według poniższej tabeli²⁵:

Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii

W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią należy dostosować dawkę według następujących zasad²⁶:

• Liczba płytek krwi <50 000/mm³: wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci do poziomu powyżej 50 000/mm³
• Liczba płytek krwi 50 000-100 000/mm³: zmniejszyć dawkę dalteparyny o 17-33% w zależności od masy ciała pacjenta
• Liczba płytek krwi ≥100 000/mm³: powrócić do pełnej dawki dalteparyny²⁷

Dawkowanie w niewydolności nerek

W przypadku znacznej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny >3× górna granica normy), dawkę dalteparyny należy dostosować, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu²⁸.

Jeśli stężenie anty-Xa jest poza zakresem terapeutycznym, należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć dawkę. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtarzać po podaniu 3-4 iniekcji w nowej dawce, aż do osiągnięcia wartości terapeutycznej²⁹.

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci i młodzieży w wieku od 1 miesiąca należy prowadzić z uwzględnieniem wieku dziecka³⁰.

U najmłodszych dzieci zalecane jest stężenie 2 500 j.m./ml, aby zapewnić dokładne dawkowanie. W przypadku rozcieńczenia produktu, powinien tego dokonać fachowy personel medyczny³¹.

Ostateczna objętość do wstrzyknięcia powinna mieścić się w zakresie 0,15-1,0 ml. Jeśli objętość wykracza poza ten zakres, należy odpowiednio dostosować stężenie roztworu³².

Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci

Po rozpoczęciu leczenia Fragminem należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki należy pobierać 4 godziny po podaniu produktu³³.

Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., aby osiągnąć docelowe stężenie anty-Xa w zakresie 0,5-1,0 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki³⁴.

U najmłodszych dzieci zaleca się rozpoczęcie monitorowania stężenia anty-Xa po podaniu pierwszej dawki i częstsze monitorowanie w celu stopniowego dostosowania dawki³⁵.

Sposób podawania

Fragmin podaje się podskórnie, dożylnie lub pozaustrojowo (w obiegu dializacyjnym), w zależności od wskazania. Nie należy podawać produktu domięśniowo³⁶.

Technika wstrzyknięcia podskórnego:

• Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyknięciem, aby zapobiec powstaniu krwiaka powierzchniowego
• Do wstrzyknięcia należy wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda
• Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta, do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia
• Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie³⁷

U dzieci i młodzieży produkt Fragmin podaje się podskórnie pod kątem 45-90°, najlepiej do tkanki podskórnej przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha lub bocznej części uda³⁸.

Uwagi dodatkowe

Różne heparyny drobnocząsteczkowe nie są równoważne, ponieważ różnią się sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym. Nie należy zastępować jednej heparyny drobnocząsteczkowej inną³⁹.

Fragmin można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów, w szklanych butelkach i pojemnikach plastikowych⁴⁰.