Specjalne ostrzeżenia
Flixotide Dysk

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Flixotide Dysk (flutykazonu propionian)

Leczenie pacjentów preparatem Flixotide Dysk wymaga szczególnej uwagi lekarskiej ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem wziewnych kortykosteroidów. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Monitorowanie i ocena kontroli astmy

Ciężka astma wymaga systematycznego monitorowania, w tym regularnych badań czynnościowych płuc, ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich napadów astmy mogących prowadzić nawet do zgonu. Zwiększenie częstości stosowania krótko działających wziewnych agonistów receptora β2 w celu łagodzenia objawów wskazuje na pogorszenie kontroli choroby i konieczność weryfikacji schematu leczenia.²

W przypadku pogorszenia kontroli astmy należy rozważyć zwiększenie dawek leków przeciwzapalnych (np. zwiększenie dawek wziewnych kortykosteroidów lub wprowadzenie do leczenia kortykosteroidów doustnych). Ciężkie zaostrzenia astmy wymagają leczenia zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. U pacjentów z ryzykiem nagłego i szybko postępującego nasilenia objawów astmy oskrzelowej (stan mogący stanowić zagrożenie życia) zaleca się codzienne wykonywanie pomiarów szczytowego przepływu wydechowego.³

Interwencje w ostrych stanach astmatycznych

Należy podkreślić, że flutykazonu propionian nie służy do przerywania napadów duszności, lecz do długotrwałego leczenia astmy. W celu przerwania ostrego napadu astmy konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela.⁴

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, z gwałtownym pojawieniem się świstów bezpośrednio po przyjęciu leku. W takiej sytuacji należy:⁵

• Natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Flixotide Dysk
• Niezwłocznie zastosować szybko działający, wziewny lek rozszerzający oskrzela
• Ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować inne leczenie

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, szczególnie gdy leki te są stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Ryzyko wystąpienia tych działań jest znacznie mniejsze niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.⁶

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:⁷

• Zespół Cushinga – zespół objawów endokrynologicznych charakteryzujących się nadmiarem kortyzolu
• Cushingoidalne rysy twarzy – specyficzne zmiany w wyglądzie twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – zmniejszenie naturalnej produkcji kortyzolu
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – wpływające na ryzyko złamań
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania, w tym: nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)

Ze względu na ryzyko wystąpienia tych działań, istotne jest dostosowanie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.⁸

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Szczególnie narażone są dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat, przyjmujące większe od zarejestrowanych dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 µg na dobę).⁹

Sytuacje, w których może wystąpić ostry przełom nadnerczowy, obejmują:¹⁰

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹¹

• Utrata łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemia
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹²

Monitorowanie wzrostu u dzieci podczas leczenia

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Jeżeli stwierdza się spowolnienie wzrostu, należy:¹³

• Zweryfikować leczenie
• Zmniejszyć dawkę wziewnego kortykosteroidu, jeśli to możliwe, do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy
• Rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry pulmonologa

Zmiana leczenia z kortykosteroidów doustnych na wziewne

Ze względu na możliwość zaburzenia czynności nadnerczy, pacjenci, u których leki steroidowe stosowane doustnie zamieniane są na wziewny flutykazonu propionian, powinni pozostawać pod specjalną opieką, a czynność kory nadnerczy powinna być systematycznie monitorowana.¹⁴

Po wprowadzeniu do leczenia wziewnego flutykazonu propionianu zmniejszanie dawek steroidów doustnych powinno odbywać się stopniowo. Pacjenci powinni mieć przy sobie dokument informujący o konieczności podania dodatkowych steroidów działających ogólnie w sytuacji stresu (kartę steroidową).¹⁵

Protokół zmniejszania dawki steroidów doustnych

Zmniejszanie dawki steroidu doustnego należy prowadzić według następującego schematu:¹⁶

• Rozpocząć zmniejszanie dawki po tygodniu jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu
• Prowadzić zmniejszanie dawki w odstępach nie krótszych niż tygodniowych
• Dawki podtrzymujące wynoszące 10 mg na dobę lub mniejsze (w przeliczeniu na prednizolon) należy zmniejszać nie szybciej niż o 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych
• Dla dawek podtrzymujących prednizolonu większych niż 10 mg na dobę może być właściwe ostrożne zmniejszanie dawki o więcej niż 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych

U niektórych pacjentów, w czasie zmniejszania dawek steroidów doustnych, mogą wystąpić nieswoiste objawy złego samopoczucia, nawet pomimo poprawy czynności układu oddechowego. Tych pacjentów należy zachęcać do kontynuowania leczenia flutykazonu propionianem i zmniejszania dawek steroidów doustnych, jeżeli nie ma obiektywnych objawów niewydolności kory nadnerczy.¹⁷

Pacjenci, którzy zaprzestali stosowania steroidów doustnych, a nadal występują u nich objawy zaburzenia czynności kory nadnerczy, powinni mieć przy sobie dokument informujący o konieczności dodatkowego podania steroidów o działaniu ogólnym w przypadku stresu, np.:¹⁸

• Nasilenia astmy
• Zakażeń w klatce piersiowej
• Ciężkich współistniejących chorób
• Zabiegów chirurgicznych
• Urazów

Objawy alergii po zamianie steroidów

Zastąpienie lekami wziewnymi steroidów działających ogólnoustrojowo może ujawnić objawy alergii, takie jak alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub wyprysk, które wcześniej były leczone lekami steroidowymi o działaniu ogólnym. Nie należy nagle przerywać leczenia flutykazonu propionianem.¹⁹

Stężenie glukozy we krwi

Podczas stosowania flutykazonu propionianu bardzo rzadko zgłaszano przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.²⁰

Gruźlica płuc

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych kortykosteroidów, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z aktywną lub przebytą gruźlicą płuc.²¹

Nietolerancja laktozy

Dawka produktu leczniczego Flixotide Dysk zawiera około 12,5 mg laktozy. U osób z nietolerancją laktozy taka ilość laktozy nie powoduje zwykle żadnych problemów.²²

Interakcje z inhibitorami CYP3A

W okresie po wprowadzeniu do obrotu donoszono o występowaniu klinicznie istotnych interakcji u pacjentów otrzymujących flutykazonu propionian i rytonawir, co prowadziło do wystąpienia ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, w tym zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²³

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁴

Zaburzenia czynności kory nadnerczy w sytuacjach nagłych

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych, w tym przed zabiegami chirurgicznymi i sytuacjach związanych ze stresem, szczególnie u pacjentów przyjmujących duże dawki przez długi okres. Należy rozważyć dodatkowe podawanie kortykosteroidów, odpowiednie dla stanu klinicznego.²⁵

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁶

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.²⁷

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁸

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:²⁹

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:³⁰

• Zaćma – zmętnienie soczewki oka
• Jaskra – zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego
• Centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – rzadka choroba, którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów