Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania duloksetyny

Prawidłowe stosowanie duloksetyny wymaga szczególnej uwagi lekarza w zakresie oceny ryzyka i potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące środków ostrożności i zagrożeń, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów produktem Dutilox.¹

Zaburzenia psychiczne i neurologiczne

Mania i napady padaczkowe stanowią istotne przeciwwskazania do stosowania duloksetyny bez odpowiedniej kontroli. Pacjenci z epizodami manii w wywiadzie, rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową lub skłonnością do napadów padaczkowych wymagają szczególnej ostrożności podczas leczenia tym lekiem.²

Rozszerzenie źrenic (mydriaza) to zjawisko obserwowane u pacjentów przyjmujących duloksetynę. Jest to szczególnie istotne przy przepisywaniu leku pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonych ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania. W tych przypadkach konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności.³

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny stanowią potencjalnie zagrażające życiu powikłania, które mogą wystąpić podczas stosowania duloksetyny, szczególnie przy jednoczesnym przyjmowaniu innych leków serotoninergicznych. Do leków zwiększających ryzyko wystąpienia tych zespołów należą:⁴

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Buprenorfina
• Tryptany
• Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Leki przeciwpsychotyczne lub inni antagoniści dopaminy

Charakterystyczne objawy zespołu serotoninowego obejmują:⁵

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (tachykardia, wahania ciśnienia krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny, charakteryzujący się hipertermią, sztywnością mięśni, wzrostem aktywności kinazy kreatynowej, niestabilnością układu autonomicznego z szybkimi zmianami parametrów życiowych oraz zmianami stanu psychicznego.⁶

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania duloksetyny z innymi lekami serotoninergicznymi lub neuroleptycznymi zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawkowania.⁷

Ryzyko zachowań samobójczych

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem myśli i zachowań samobójczych. To ryzyko utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji objawów. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia, konieczna jest dokładna obserwacja pacjentów do czasu uzyskania wyraźnej poprawy.⁸

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko zachowań samobójczych może paradoksalnie wzrastać we wczesnym okresie poprawy stanu pacjenta. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:⁹

• Z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Z myślami samobójczymi o znacznym nasileniu przed rozpoczęciem leczenia
• W wieku poniżej 25 lat (metaanalizy badań klinicznych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

Leczenie pacjentów, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, zwłaszcza na początku terapii i po każdej modyfikacji dawki. Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności monitorowania i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi każdego przypadku pogorszenia stanu klinicznego, pojawienia się myśli samobójczych, zachowań autodestrukcyjnych lub nietypowych zmian w zachowaniu.¹⁰

W przypadku leczenia bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej również odnotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania wszelkich niepokojących myśli czy uczuć.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Dutilox nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) w porównaniu z grupą placebo.¹²

Brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.¹³

Ryzyko krwawień

Przy stosowaniu duloksetyny istnieje zwiększone ryzyko krwawień, w tym:¹⁴

• Wybroczyny
• Plamica
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwotok poporodowy

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:¹⁵

• Przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• Stosujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy)
• Ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

Zaburzenia układu krążenia

Duloksetyna może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego i wywoływać klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze u niektórych pacjentów. Jest to prawdopodobnie związane z jej działaniem noradrenergicznym. Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem.¹⁶

Zalecenia dla pacjentów z chorobami układu krążenia:¹⁷

• U pacjentów z nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca konieczne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia
• Ostrożność należy zachować u pacjentów, których stan może się pogorszyć wskutek zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego
• W przypadku utrzymującego się wysokiego ciśnienia tętniczego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku
• U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), szczególnie poddawanych hemodializie, obserwuje się podwyższone stężenie duloksetyny w osoczu. Duloksetyna jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

Reakcje po przerwaniu leczenia

Po zakończeniu leczenia duloksetyną często występują objawy odstawienne, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy te obserwowano u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu z 23% pacjentów otrzymujących placebo.¹⁹

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych zależy od kilku czynników, w tym czasu trwania leczenia, dawki oraz tempa zmniejszania dawki. Objawy te są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, ale u niektórych pacjentów mogą mieć poważny charakter. Występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć zgłaszano również przypadki pojawienia się objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę leku.²⁰

Objawy odstawienne zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, dostosowując schemat odstawiania do indywidualnych potrzeb pacjenta.²¹

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być związana z zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość przypadków hiponatremii odnotowano u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie z niedawnymi zaburzeniami równowagi płynów ustrojowych lub stanami predysponującymi do takich zaburzeń.²²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, takich jak:²³

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym:²⁵

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku – dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u starszych pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku.²⁶

Inne ostrzeżenia

Akatyzja/niepokój psychoruchowy – stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przygnębiającym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często z niemożnością usiedzenia lub ustania w miejscu. Najczęściej objaw ten występuje w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁷

Zaburzenia czynności seksualnych – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SNRI.²⁸

Jednoczesne stosowanie wielu produktów zawierających duloksetynę – duloksetyna występuje pod różnymi nazwami handlowymi i jest stosowana w różnych wskazaniach (ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej, duże zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe uogólnione i wysiłkowe nietrzymanie moczu). Należy unikać równoczesnego stosowania więcej niż jednego z tych produktów.²⁹

Ziele dziurawca zwyczajnego – podczas jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Dutilox z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane.³⁰

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Sacharoza – kapsułki dojelitowe twarde Dutilox zawierają sacharozę w następujących ilościach:³¹

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu.

Sód – produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w kapsułce, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.³²