Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Co-Bespres

Lek Co-Bespres (walsartan 160 mg + hydrochlorotiazyd 25 mg) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na złożony mechanizm działania oraz potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące środków ostrożności i specjalnych ostrzeżeń dla personelu medycznego.^[1]

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Stosowanie Co-Bespres wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń elektrolitowych, które wymagają szczególnej uwagi. Składowa walsartanowa może powodować hiperkaliemię, natomiast hydrochlorotiazyd – hipokaliemię. Ze względu na przeciwstawne działanie obu składników na gospodarkę potasową, konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu.^[2]

Walsartan – komponenta leku może powodować zwiększenie stężenia potasu, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania:

• Suplementów potasu
• Leków moczopędnych oszczędzających potas
• Zamienników soli kuchennej zawierających potas
• Innych leków mogących podwyższać stężenie potasu (np. heparyna)^[3]

Hydrochlorotiazyd – składowa leku może powodować następujące zaburzenia elektrolitowe:

• Hipokaliemia – obniżenie stężenia potasu w surowicy
• Hiponatremia – obniżenie stężenia sodu w surowicy
• Zasadowica hipochloremiczna – spadek stężenia chlorków z przesunięciem równowagi kwasowo-zasadowej w kierunku zasadowicy
• Hipomagnezemia – obniżenie stężenia magnezu (związane z nasilonym wydalaniem magnezu z moczem)
• Hiperkalcemia – zwiększenie stężenia wapnia (związane ze zmniejszonym wydalaniem wapnia)^[4]

U wszystkich pacjentów przyjmujących Co-Bespres zaleca się regularne monitorowanie stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu.^[5]

Pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

U pacjentów z objawami odwodnienia i/lub niedoborem sodu należy zachować szczególną ostrożność. Objawy odwodnienia wymagają monitorowania, zwłaszcza przy rozpoczynaniu terapii Co-Bespres. U pacjentów przyjmujących duże dawki leków moczopędnych może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze.^[6]

Szczególne zalecenia:

1. Przed rozpoczęciem leczenia Co-Bespres należy wyrównać niedobór sodu i/lub objętość krwi krążącej
2. Monitorować ciśnienie tętnicze po rozpoczęciu leczenia
3. Obserwować pacjenta pod kątem objawów zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej^[7]

Pacjenci z ciężką przewlekłą niewydolnością serca

Stosowanie Co-Bespres u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca nie zostało w pełni zbadane. U pacjentów, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), blokada tego układu może prowadzić do:

• Oliguria (zmniejszone wydalanie moczu)
• Postępująca azotemia (zwiększenie stężenia związków azotowych we krwi)
• W rzadkich przypadkach ostra niewydolność nerek lub zgon^[8]

Ze względu na ryzyko zaburzenia czynności nerek wynikające z hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, nie należy stosować Co-Bespres u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca. Badanie pacjentów z niewydolnością serca lub po przebytym zawale mięśnia sercowego powinno zawsze obejmować ocenę czynności nerek.^[9]

Zwężenie tętnicy nerkowej

Co-Bespres jest przeciwwskazany u pacjentów z:

• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• Obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• Zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki

U tych pacjentów stosowanie walsartanu może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.^[10]

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie powinni być leczeni Co-Bespres, ponieważ ich układ renina-angiotensyna nie jest aktywny, co powoduje brak skuteczności leku.^[11]

Zwężenie zastawek serca

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Zwężeniem zastawki aorty
• Zwężeniem zastawki dwudzielnej
• Kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory^[12]

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≥30 ml/min) nie ma konieczności modyfikacji dawkowania. Natomiast zaleca się regularne monitorowanie:

• Stężenia potasu w surowicy
• Stężenia kreatyniny w surowicy
• Stężenia kwasu moczowego w surowicy^[13]

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak jest wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania Co-Bespres u pacjentów po niedawno wykonanym przeszczepie nerki, dlatego w tej grupie chorych należy zachować szczególną ostrożność.^[14]

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy, należy zachować ostrożność. Jednocześnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych, ponieważ nawet nieznaczne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyczynić się do wystąpienia śpiączki wątrobowej.^[15]

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów stosujących walsartan zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym:

• Obrzęk krtani i głośni powodujący niedrożność dróg oddechowych
• Obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których wcześniej wystąpił obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie Co-Bespres i nie podawać go ponownie.^[16]

Toczeń rumieniowaty układowy

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą nasilać lub aktywować układowego tocznia rumieniowatego. Z tego powodu u pacjentów z tą chorobą należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stan kliniczny.^[17]

Zaburzenia metaboliczne

Hydrochlorotiazyd może wpływać na metabolizm glukozy i lipidów, powodując:

• Zmianę tolerancji glukozy
• Zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy
• Zwiększenie stężenia triglicerydów w surowicy
• Zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy^[18]

U pacjentów z cukrzycą może być konieczna modyfikacja dawkowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Istotne jest również monitorowanie stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą lub ryzykiem jej wystąpienia.^[19]

Hydrochlorotiazyd może powodować czasowe zwiększenie stężenia wapnia w surowicy (bez znanych zaburzeń metabolizmu wapnia). Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na współistnienie nadczynności przytarczyc. Przed badaniem czynności przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.^[20]

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło zaleca się:

1. Przerwanie leczenia
2. W przypadku konieczności wznowienia terapii – ochronę narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub promieniowaniem UVA^[21]

Ciąża

Stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) jest przeciwwskazane w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży u pacjentki stosującej Co-Bespres należy:

1. Natychmiast przerwać leczenie
2. Zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży

Jeśli pacjentka planuje ciążę, a stosuje AIIRA, należy zamienić lek na inny o udokumentowanym bezpieczeństwie w ciąży.^[22]

Nadwrażliwość

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła reakcja nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.^[23]

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywoływać reakcję idiosynkratyczną powodującą:

• Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• Ostrą przemijającą krótkowzroczność
• Ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania^[24]

Objawy ostrej jaskry obejmują:

• Nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• Ból oka

Objawy te występują zwykle w ciągu kilku godzin do kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamykającego się kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym sposobem leczenia jest przerwanie stosowania hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niewyrównane, konieczna jest natychmiastowa pomoc medyczna lub interwencja chirurgiczna.^[25]

Do czynników ryzyka wystąpienia ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania zalicza się:

• Alergia na sulfonamidy w wywiadzie
• Alergia na penicylinę w wywiadzie^[26]

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II (takich jak walsartan) z inhibitorami ACE lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia:

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)^[27]

Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone:

1. Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
2. Z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężeń elektrolitów oraz ciśnienia krwi^[28]

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.^[29]

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) związane z długotrwałym stosowaniem hydrochlorotiazydu:

• Rak podstawnokomórkowy (BCC)
• Rak kolczystokomórkowy (SCC)^[30]

U pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy:

1. Poinformować o ryzyku wystąpienia nowotworów złośliwych skóry
2. Zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
3. Zalecić szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
4. Rekomendować działania zapobiegawcze, w tym:
   • Ograniczenie narażania się na światło słoneczne i promieniowanie UV
   • Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej^[31]

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, z rozważeniem wykonania biopsji i oceną histologiczną. U osób z NMSC w wywiadzie może być konieczna ponowna ocena zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.^[32]

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po zastosowaniu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc rozwija się zwykle w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.

Początkowe objawy obejmują:

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze^[33]

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy:

1. Odstawić Co-Bespres
2. Zastosować odpowiednie leczenie^[34]

Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.^[35]