Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Cytalopram wchodzi w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi, zarówno na poziomie farmakodynamicznym, jak i farmakokinetycznym. Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, znajomość tych interakcji jest kluczowa przy planowaniu terapii.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne cytalopramu obejmują przypadki zespołu serotoninowego, który został zgłoszony podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z moklobemidem i buspironem.²

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory MAO: Jednoczesne stosowanie cytalopramu i inhibitorów MAO może prowadzić do ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Odnotowano przypadki poważnych reakcji, niekiedy zakończonych zgonem, u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki z grupy SSRI i inhibitory MAO (w tym nieodwracalny inhibitor selegilina oraz odwracalne inhibitory: linezolid i moklobemid), a także u osób, które rozpoczęły terapię inhibitorem MAO krótko po odstawieniu SSRI. Symptomy interakcji obejmują pobudzenie, drżenie, drgawki kloniczne mięśni i hipertermię.³

Leki wydłużające odstęp QT: Brak jest badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych porównujących cytalopram z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, jednak nie można wykluczyć efektu addytywnego. Z tego powodu przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie cytalopramu z produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak:⁴

• leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• niektóre środki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna)
• leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantryna
• niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)⁵

Pimozyd: Podanie pojedynczej dawki 2 mg pimozydu pacjentom leczonym racemicznym cytalopramem w dawce 40 mg/dobę przez 11 dni powodowało zwiększenie wartości pola pod krzywą (AUC) oraz Cmax pimozydu, choć niekonsekwentnie w całym badaniu. Jednoczesne przyjmowanie tych leków prowadziło do średniego wydłużenia odstępu QTc o około 10 ms. Ze względu na obserwowane interakcje nawet przy niskich dawkach pimozydu, jednoczesne stosowanie tych leków jest przeciwwskazane.⁶

Terapie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B): Badania interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych cytalopramu (20 mg/dobę) z selegiliną (10 mg/dobę) nie wykazały klinicznie istotnych interakcji. Jednak podawanie cytalopramu z selegiliną w dawce przekraczającej 10 mg/dobę jest przeciwwskazane.⁷

Leki o działaniu serotoninergicznym:

• Lit i tryptofan: Chociaż w badaniach klinicznych nie stwierdzono interakcji farmakodynamicznych cytalopramu z litem, istnieją doniesienia o nasileniu działania, gdy leki z grupy SSRI podawano z litem lub tryptofanem. Skojarzenie tych substancji wymaga zachowania ostrożności, a standardowa kontrola stężenia litu we krwi powinna być kontynuowana.⁸
• Agoniści receptora serotoninowego: Jednoczesne stosowanie cytalopramu z lekami będącymi agonistami receptorów serotoninowych (np. tramadol, sumatryptan) może nasilać działanie związane z receptorem 5-HT. Do czasu uzyskania większej ilości danych, nie zaleca się kojarzenia cytalopramu z agonistami receptora 5-HT, takimi jak sumatryptan i inne tryptany.⁹
• Ziele dziurawca zwyczajnego: Mogą wystąpić dynamiczne interakcje leków z grupy SSRI z preparatami ziołowymi zawierającymi dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum), prowadzące do nasilenia działań niepożądanych. Brak przeprowadzonych badań interakcji farmakokinetycznych.¹⁰

Leki wpływające na hemostazę: Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych, leków wpływających na płytki krwi, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy, dipyrydamol, tyklopidyna oraz innych leków (np. atypowe leki przeciwpsychotyczne), które mogą zwiększać ryzyko krwawienia.¹¹

Terapia elektrowstrząsami: Brak jest badań klinicznych określających zagrożenia lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsami i cytalopramu.¹²

Leki powodujące hipokaliemię lub hipomagnezemię: Zaleca się ostrożność przy równoczesnym stosowaniu leków mogących wywołać hipokaliemię i hipomagnezemię, ponieważ zwiększają one ryzyko wystąpienia złośliwych arytmii.¹³

Leki obniżające próg drgawkowy: Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania cytalopramu w skojarzeniu z innymi produktami leczniczymi, które również mogą obniżać próg drgawkowy, takimi jak:¹⁴

• leki przeciwdepresyjne (z grupy SSRI)
• leki neuroleptyczne (pochodne tioksantenu i butyrofenonu)
• meflochina
• bupropion
• tramadol¹⁵

Interakcje farmakokinetyczne

Biotransformacja cytalopramu do demetylowanego cytalopramu odbywa się za pośrednictwem kilku izoenzymów cytochromu P-450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Zaangażowanie wielu izoenzymów zmniejsza prawdopodobieństwo hamowania biotransformacji cytalopramu, ponieważ zahamowanie jednego enzymu może być kompensowane przez inne. W związku z tym, w praktyce klinicznej ryzyko interakcji farmakokinetycznych podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu z innymi lekami jest niewielkie.¹⁶

Wpływ pokarmu: Nie zgłaszano wpływu pokarmu na wchłanianie ani na inne właściwości farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁷

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę cytalopramu

• Ketokonazol (silny inhibitor CYP3A4) nie wpływa na parametry farmakokinetyczne cytalopramu.¹⁸
• Lit – badania interakcji farmakokinetycznych nie wykazały interakcji między litem a cytalopramem.¹⁹
• Cymetydyna (silny inhibitor enzymów CYP2D6, 3A4 i 1A2) powoduje umiarkowane zwiększenie średniego stężenia cytalopramu w stanie stacjonarnym. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania cytalopramu i cymetydyny, może być konieczne dostosowanie dawki.²⁰
• Omeprazol i inne inhibitory CYP2C19: Podawanie escytalopramu (aktywnego enancjomeru cytalopramu) z omeprazolem w dawce 30 mg/dobę (inhibitor CYP2C19) powoduje umiarkowane (około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania cytalopramu z inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol czy tyklopidyna. Może być konieczne zmniejszenie dawki cytalopramu na podstawie monitorowania działań niepożądanych.²¹
• Metoprolol: Escytalopram (czynny enancjomer cytalopramu) jest inhibitorem CYP2D6. Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu cytalopramu z lekami metabolizowanymi głównie przez ten enzym, które mają mały wskaźnik terapeutyczny, takimi jak:
  • flekainid, propafenon i metoprolol (stosowane w niewydolności serca)
  • leki działające na OUN, metabolizowane głównie przez CYP2D6, np. leki przeciwdepresyjne (dezypramina, klomipramina, nortryptylina) lub przeciwpsychotyczne (rysperydon, tiorydazyna, haloperydol)

  Podawanie cytalopramu z metoprololem powoduje dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu, ale bez istotnego klinicznie wpływu na ciśnienie tętnicze i rytm serca.²²

Działanie cytalopramu na inne produkty lecznicze

Badanie interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych cytalopramu z metoprololem (substrat CYP2D6) wykazało dwukrotne zwiększenie stężeń metoprololu, jednak bez statystycznie istotnego wpływu na ciśnienie krwi ani rytm serca u zdrowych ochotników.²³

W porównaniu z innymi lekami z grupy SSRI, będącymi istotnymi inhibitorami izoenzymów, cytalopram i demetylocytalopram mają minimalny wpływ na CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4, a jedynie słabo hamują CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6.²⁴

Nie obserwowano klinicznie istotnych zmian lub jedynie zmiany o niewielkim znaczeniu podczas stosowania cytalopramu z następującymi substratami:

• CYP1A2 (klozapina, teofilina)
• CYP2C9 (warfaryna)
• CYP2C19 (imipramina, mefenytoina)
• CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitryptylina, rysperydon)
• CYP3A4 [warfaryna, karbamazepina i jej metabolit (epoksyd karbamazepiny), triazolam]²⁵

Nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych cytalopramu z lewopromazyną lub digoksyną, co wskazuje, że cytalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P.²⁶

W przypadku dezypraminy i imipraminy, badania farmakokinetyczne nie wykazały wpływu na stężenie cytalopramu ani imipraminy, chociaż obserwowano zwiększone stężenie dezypraminy (głównego metabolitu imipraminy). Gdy dezypramina była podawana jednocześnie z cytalopramem, dochodziło do zwiększenia jej stężenia w osoczu, co może wymagać zmniejszenia dawki dezypraminy.²⁷

Interakcje z alkoholem

Chociaż nie wykazano interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych cytalopramu z alkoholem, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas leczenia cytalopramem.²⁸ Alkohol może potencjalnie nasilać działanie cytalopramu na ośrodkowy układ nerwowy, co może skutkować:

• Zwiększoną sedacją i sennością
• Pogorszeniem zdolności psychomotorycznych
• Nasileniem zawrotów głowy
• Zaburzeniami koncentracji
• Potencjalnymi zaburzeniami koordynacji ruchowej

Spożywanie alkoholu podczas terapii cytalopramem może również osłabiać skuteczność leczenia depresji oraz zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Z tego powodu, mimo braku bezpośrednich interakcji, zaleca się całkowitą abstynencję w trakcie terapii.

Tabela interakcji lekowych cytalopramu