Specjalne ostrzeżenia
Cipronex

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności – informacje ogólne

Cyprofloksacyna, należąca do grupy leków fluorochinolonowych, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Ciężkie działania niepożądane związane ze stosowaniem fluorochinolonów stanowią przeciwwskazanie do ponownego stosowania tych leków u pacjentów z wywiadem ich występowania. Leczenie cyprofloksacyną u takich pacjentów należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku braku alternatywnych metod terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹

Ograniczenia stosowania w zależności od typu zakażeń

Zakażenia wymagające terapii skojarzonej

Monoterapia cyprofloksacyną nie jest zalecana w leczeniu ciężkich zakażeń oraz zakażeń, które mogą być wywołane przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach konieczne jest stosowanie terapii skojarzonej z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi.²

W przypadku zakażeń kości i stawów należy stosować cyprofloksacynę w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.³

Zakażenia paciorkowcowe

Ze względu na niewystarczającą skuteczność, cyprofloksacyna nie jest zalecana do leczenia zakażeń układu oddechowego wywołanych przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumoniae.⁴

Zakażenia układu płciowego

W przypadku zapalenia jądra i najądrza oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej, które mogą być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae, zaleca się terapię skojarzoną cyprofloksacyny z innym lekiem przeciwbakteryjnym. Wyjątek stanowi pewność, że zakażenie nie jest wywołane przez szczep N. gonorrhoeae oporny na cyprofloksacynę. Jeśli po 3 dniach terapii nie nastąpi poprawa kliniczna, należy rozważyć zmianę leczenia.⁵

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej

Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych w obrębie jamy brzusznej są ograniczone, co należy uwzględnić przy wyborze terapii.⁶

Biegunka podróżnych

Wybierając cyprofloksacynę w leczeniu biegunki podróżnych należy uwzględnić informacje o oporności drobnoustrojów występujących w odwiedzanych krajach.⁷

Płucna postać wąglika

W leczeniu płucnej postaci wąglika stosowanie cyprofloksacyny u ludzi opiera się na danych dotyczących wrażliwości in vitro, wynikach badań na zwierzętach oraz ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Lekarze prowadzący leczenie powinni kierować się krajowymi i międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacyna u dzieci i młodzieży powinna być stosowana zgodnie z oficjalnymi wytycznymi. Leczenie powinni zalecać wyłącznie lekarze doświadczeni w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży.⁹

Badania wykazały, że cyprofloksacyna powoduje artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Dane z badań klinicznych u dzieci wskazują, że częstość występowania artropatii przypuszczalnie związanej ze stosowaniem leku do 42. dnia od rozpoczęcia leczenia wynosiła 7,2% i 4,6%, a w ciągu rocznej obserwacji odpowiednio 9,0% i 5,7%. Z tego powodu leczenie należy rozpoczynać wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹⁰

Specyficzne wskazania u dzieci i młodzieży

• Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy – badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone.¹¹
• Powikłane zakażenia układu moczowego oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek – cyprofloksacynę należy rozważyć tylko w przypadku braku możliwości zastosowania innych metod leczenia, opierając decyzję na wynikach badań mikrobiologicznych. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 1-17 lat.¹²
• Inne specyficzne ciężkie zakażenia – stosowanie zgodnie z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy nie można zastosować innego leczenia lub standardowa terapia okazała się nieskuteczna, a wyniki badań mikrobiologicznych uzasadniają użycie cyprofloksacyny. Brak badań klinicznych dla innych ciężkich zakażeń niż wymienione powyżej, więc doświadczenie kliniczne jest ograniczone.¹³

Nadwrażliwość

Po podaniu pojedynczej dawki mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą stanowić zagrożenie życia. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie.¹⁴

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać podawanie cyprofloksacyny i zalecić pacjentowi skontaktowanie się z lekarzem prowadzącym.¹⁵

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Generalnie cyprofloksacyny nie należy stosować u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można zalecić cyprofloksacynę do leczenia ciężkich zakażeń, szczególnie gdy standardowa terapia była nieskuteczna lub występuje oporność bakterii potwierdzona w badaniach mikrobiologicznych.¹⁶

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia, a nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Czynniki zwiększające ryzyko obejmują:

• podeszły wiek
• zaburzenia czynności nerek
• przeszczep narządu miąższowego
• jednoczesne stosowanie kortykosteroidów

Ze względu na zwiększone ryzyko, należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywne metody leczenia. Chorą kończynę należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomić). W przypadku wystąpienia objawów choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.¹⁷

Cyprofloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią ze względu na możliwość nasilenia objawów choroby.¹⁸

Wrażliwość na światło

Cyprofloksacyna może wywoływać reakcje fotowrażliwości. Pacjentom przyjmującym lek należy zalecić unikanie bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas leczenia.¹⁹

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Notowano przypadki występowania stanu padaczkowego. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek. W razie wystąpienia drgawek, należy przerwać stosowanie cyprofloksacyny.²⁰

Po pierwszym podaniu leku mogą wystąpić reakcje psychotyczne. Rzadko depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli samobójczych, prób samobójczych lub samobójstw. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie.²¹

Neuropatia obwodowa

U pacjentów leczonych fluorochinolonami zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentów przyjmujących cyprofloksacynę należy poinformować, aby zgłaszali lekarzowi objawy neuropatii (ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie, osłabienie) przed kontynuacją leczenia, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych zmian.²²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym cyprofloksacyny, u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół długiego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• zaburzona równowaga elektrolitowa (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Pacjenci w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując cyprofloksacynę w tych grupach.²³

Tętniak i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących te leki zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca.²⁴

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:

• z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• z wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty lub chorobą zastawki serca
• z innymi czynnikami ryzyka tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz niedomykalności zastawki serca, takimi jak:
  • zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
  • nadciśnienie tętnicze
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
  • miażdżyca
  • zespół Sjögrena
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być większe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami systemowymi.²⁵

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza w przypadku:

• nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców – może wskazywać na tętniak lub rozwarstwienie aorty
• ostrych duszności, kołatania serca, obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych – może wskazywać na niedomykalność zastawki serca²⁶

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania cyprofloksacyny opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Występowały one głównie u pacjentów z cukrzycą, leczonych jednocześnie doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.²⁷

Wpływ na układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po terapii) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyku zapalenie okrężnicy (rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy), które może zagrażać życiu. Stan ten wymaga natychmiastowego leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednią terapię. Przeciwwskazane jest wówczas podawanie leków hamujących perystaltykę jelit.²⁸

Wpływ na nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny stwierdzano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów przyjmujących lek należy dobrze nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.²⁹

Ponieważ cyprofloksacyna jest wydalana w znacznym stopniu w postaci niezmienionej przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki zgodnie z zaleceniami w celu uniknięcia nasilenia działań niepożądanych wskutek kumulacji leku.³⁰

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny odnotowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy przerwać.³¹

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia cyprofloksacyną raportowano reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania leku u tych pacjentów, chyba że potencjalna korzyść przeważa nad ryzykiem. W takim przypadku należy monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy.³²

Oporność bakteryjna

Podczas lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może dojść do wyizolowania szczepu bakteryjnego opornego na lek, który może nie powodować objawów nadkażenia. Ryzyko selekcji opornych szczepów bakteryjnych jest większe w trakcie długotrwałego leczenia, podczas terapii zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez Staphylococcus i Pseudomonas.³³

Interakcje enzymatyczne i lekowe

Cytochrom P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu równocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak:

• teofilina
• klozapina
• olanzapina
• ropinirol
• tyzanidyna (jednoczesne podawanie jest przeciwwskazane)
• duloksetyna
• agomelatyna

Należy uważnie obserwować pacjentów przyjmujących te substancje jednocześnie z cyprofloksacyną pod kątem objawów klinicznych przedawkowania. Może być konieczne oznaczenie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu.³⁴

Metotreksat

Nie zaleca się podawania cyprofloksacyny jednocześnie z metotreksatem ze względu na potencjalne interakcje.³⁵

Interakcje z badaniami

Aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis in vitro może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych w próbach pobranych od pacjentów aktualnie leczonych tym lekiem.³⁶

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek działań niepożądanych dotyczących oczu, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.³⁷

Informacje o składnikach produktu

Zawartość sodu w produkcie jest niska:

Zawartość sodu w obu dawkach jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸