Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ciprinol

Ciprinol (cyprofloksacyna) wymaga szczególnej uwagi podczas przepisywania, gdyż stosowanie tego leku wiąże się z szeregiem potencjalnych zagrożeń, które mogą wpływać na bezpieczeństwo pacjenta. Należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem terapii, szczególnie u pacjentów, u których wcześniej występowały działania niepożądane po lekach z grupy chinolonów lub fluorochinolonów.¹

Ograniczenia skuteczności w różnych typach zakażeń

Ciprinol nie jest odpowiedni do stosowania w monoterapii w przypadku ciężkich zakażeń oraz zakażeń wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach konieczne jest leczenie skojarzone z innymi lekami przeciwbakteryjnymi.²

W zakażeniach wywołanych przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumoniae, Ciprinol nie jest zalecany ze względu na niewystarczającą skuteczność wobec tych patogenów.³

Postępowanie w zakażeniach układu płciowego

W przypadku rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, szyjki macicy, zapalenia jądra i najądrza oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej stosowanie Ciprinolu wymaga szczególnej rozwagi ze względu na możliwość wystąpienia szczepów Neisseria gonorrhoeae opornych na fluorochinolony. Terapię można rozpocząć dopiero po potwierdzeniu, że zakażenie nie jest wywołane przez szczepy oporne na cyprofloksacynę.⁴

W zapaleniu najądrza i jądra oraz zapaleniu narządów miednicy mniejszej empiryczne stosowanie Ciprinolu powinno odbywać się w skojarzeniu z innym antybiotykiem (np. cefalosporyną), chyba że pewne jest wykluczenie opornego szczepu Neisseria gonorrhoeae. W przypadku braku poprawy klinicznej po trzech dniach leczenia, należy zweryfikować schemat terapeutyczny.⁵

Zakażenia układu moczowego

Stosując Ciprinol w leczeniu zakażeń układu moczowego, należy uwzględnić lokalny profil oporności Escherichia coli – najczęstszego patogenu tych zakażeń – na fluorochinolony, który wykazuje znaczne zróżnicowanie w krajach Unii Europejskiej.⁶

Pojedyncza dawka Ciprinolu stosowana w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet przed menopauzą może być mniej skuteczna niż dłuższe leczenie, co należy uwzględnić wobec narastającej oporności Escherichia coli na chinolony.⁷

Inne szczególne rodzaje zakażeń

Zakażenia w obrębie jamy brzusznej: Dane o skuteczności Ciprinolu w leczeniu zakażeń pooperacyjnych jamy brzusznej są ograniczone.⁸

Biegunka podróżnych: Przy wyborze Ciprinolu do leczenia biegunki podróżnych należy uwzględnić dane o oporności drobnoustrojów na cyprofloksacynę w odwiedzanych krajach.⁹

Zakażenia kości i stawów: Ciprinol powinien być stosowany w leczeniu skojarzonym z innymi antybiotykami, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.¹⁰

Płucna postać wąglika: Stosowanie u ludzi opiera się na danych dotyczących wrażliwości in vitro oraz na badaniach na zwierzętach, z ograniczonymi danymi z badań na ludziach. Lekarze powinni kierować się narodowymi i międzynarodowymi wytycznymi leczenia wąglika.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ciprinol u dzieci i młodzieży należy stosować wyłącznie zgodnie z oficjalnymi wytycznymi. Terapię powinni zalecać lekarze doświadczeni w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń w tej grupie wiekowej.¹²

W badaniach na niedojrzałych zwierzętach wykazano, że cyprofloksacyna powoduje artropatię obciążonych stawów. Dane z randomizowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą wykazały częstość występowania artropatii związanej z lekiem u dzieci w wieku 1-17 lat na poziomie 7,2% po 42 dniach leczenia cyprofloksacyną, w porównaniu do 4,6% w grupie kontrolnej. Po roku obserwacji częstość ta wynosiła odpowiednio 9,0% i 5,7%. Leczenie można rozpocząć tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące stawów i/lub otaczających tkanek.¹³

W specyficznych sytuacjach klinicznych Ciprinol można stosować u dzieci w określonych wskazaniach:

• Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy: Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 5-17 lat, natomiast doświadczenie u dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone.¹⁴
• Powikłane zakażenia układu moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek: Stosowanie cyprofloksacyny należy rozważyć tylko w przypadku braku alternatywnego leczenia, opierając decyzję na wynikach badań mikrobiologicznych. Badania kliniczne obejmowały dzieci i młodzież w wieku 1-17 lat.¹⁵
• Inne szczególnie ciężkie zakażenia: Stosowanie w innych ciężkich zakażeniach musi być zgodne z oficjalnymi wytycznymi lub gdy nie można zastosować innego leczenia lub wystąpiło niepowodzenie standardowej terapii, a dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia użycie cyprofloksacyny. Doświadczenie kliniczne w takich przypadkach jest ograniczone, dlatego zaleca się ostrożność.¹⁶

Nadwrażliwość

Po podaniu nawet pojedynczej dawki Ciprinolu mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą zagrażać życiu pacjenta. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe.¹⁷

Działania niepożądane ze strony układu mięśniowo-szkieletowego

Ciprinol zasadniczo nie powinien być stosowany u pacjentów z chorobami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu czynnika wywołującego i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć zastosowanie Ciprinolu u tych pacjentów w leczeniu ciężkich zakażeń, szczególnie gdy standardowa terapia była nieskuteczna lub występuje oporność bakterii.¹⁸

Zapalenie i zerwanie ścięgna: Te powikłania mogą wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia Ciprinolem, a nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności nerek, po przeszczepach narządów oraz jednocześnie leczeni kortykosteroidami. Dlatego należy unikać równoczesnego stosowania kortykosteroidów.¹⁹

Przy pierwszych objawach zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie Ciprinolem, rozważyć alternatywną terapię i wdrożyć odpowiednie leczenie zajętej kończyny (np. unieruchomienie). W przypadku wystąpienia objawów choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.²⁰

U pacjentów z miastenią Ciprinol należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość nasilenia objawów choroby.²¹

Powikłania naczyniowe i sercowe

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca: Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej podczas stosowania fluorochinolonów. U pacjentów leczonych fluorochinolonami raportowano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty (czasem zakończone zgonem) oraz niedomykalności zastawek serca.²²

Ciprinol należy stosować po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu alternatywnych terapii u pacjentów:

• Z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka, wrodzonej choroby zastawki serca lub z wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem/rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawek serca²³
• Z zaburzeniami tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)²⁴
• Ze stanami predysponującymi do tętniaka/rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca, zespół Sjögrena)²⁵
• Ze stanami predysponującymi do niedomykalności zastawek serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)²⁶

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być zwiększone również u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami ogólnoustrojowymi.²⁷

Należy poinformować pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się na oddział ratunkowy w przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców. Podobnie, w przypadku ostrych duszności, kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.²⁸

Nadwrażliwość na światło

Ciprinol może wywoływać reakcje nadwrażliwości na światło. Pacjentów leczonych tym lekiem należy poinstruować, aby unikali bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas terapii.²⁹

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia lub innych dolegliwości ze strony oczu podczas leczenia Ciprinolem, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z okulistą.³⁰

Działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego

Ciprinol, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Odnotowano przypadki stanu padaczkowego. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami OUN predysponującymi do wystąpienia drgawek. W przypadku ich wystąpienia, należy odstawić Ciprinol.³¹

Nawet po pierwszym podaniu Ciprinolu mogą wystąpić reakcje psychotyczne. W rzadkich przypadkach depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli samobójczych, prób samobójczych lub samobójstw. W takich sytuacjach należy natychmiast przerwać leczenie.³²

Długotrwałe i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, raportowano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). Po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie Ciprinolu i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym.³³

Neuropatia obwodowa

U pacjentów leczonych chinolonami i fluorochinolonami opisywano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom przyjmującym Ciprinol należy zalecić poinformowanie lekarza przed kontynuacją leczenia o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby.³⁴

Zaburzenia serca

Ciprinol należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• Wrodzony zespół długiego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)³⁵

Osoby w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwe na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując Ciprinol w tych grupach pacjentów.³⁶

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Podczas stosowania Ciprinolu, podobnie jak w przypadku innych chinolonów, opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Zjawisko to występuje głównie u pacjentów z cukrzycą przyjmujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Raportowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się uważne monitorowanie stężenia glukozy we krwi.³⁷

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia Ciprinolem (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii) może wskazywać na związane ze stosowaniem antybiotyków zapalenie okrężnicy (mogące zagrażać życiu), wymagające natychmiastowego leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać stosowanie Ciprinolu i rozpocząć odpowiednie leczenie. Przeciwwskazane są wówczas leki hamujące perystaltykę jelit.³⁸

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem Ciprinolu obserwowano krystalurię (kryształy w moczu). Pacjentów przyjmujących Ciprinol należy dobrze nawodnić i unikać nadmiernej zasadowości moczu.³⁹

Ponieważ cyprofloksacyna jest w znacznym stopniu wydalana w postaci niezmienionej przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczna jest modyfikacja dawki Ciprinolu, zgodnie z zaleceniami w ChPL, aby uniknąć działań niepożądanych wynikających z kumulacji leku.⁴⁰

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem Ciprinolu raportowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak: brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) leczenie należy przerwać.⁴¹

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej podczas leczenia Ciprinolem występowały reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że potencjalna korzyść przewyższa ryzyko. W takim przypadku należy monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia hemolizy.⁴²

Oporność bakteryjna

W trakcie lub po zakończeniu leczenia Ciprinolem może zostać wyizolowany szczep bakteryjny oporny na cyprofloksacynę, mogący nie powodować objawów nadkażenia. Ryzyko selekcji opornych szczepów jest większe podczas długotrwałego leczenia, leczenia zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez gatunki Staphylococcus i Pseudomonas.⁴³

Interakcje z innymi lekami

Ciprinol hamuje cytochrom CYP1A2, co może powodować zwiększenie stężenia w osoczu jednocześnie przyjmowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym, takich jak: teofilina, klozapina, olanzapina, ropinirol, tyzanidyna, duloksetyna i agomelatyna. Jednoczesne podawanie Ciprinolu i tyzanidyny jest przeciwwskazane. U pacjentów jednocześnie przyjmujących Ciprinol i wymienione substancje należy monitorować objawy kliniczne przedawkowania; może być również konieczne oznaczanie stężenia tych substancji (np. teofiliny) w osoczu.⁴⁴

Nie zaleca się podawania Ciprinolu równocześnie z metotreksatem.⁴⁵

Interakcje z badaniami diagnostycznymi

Aktywność Ciprinolu przeciw Mycobacterium tuberculosis in vitro może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych w próbkach pobranych od pacjentów aktualnie leczonych cyprofloksacyną.⁴⁶

Zawartość sodu w leku

Ciprinol zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁷