Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Calcium folinate Kalceks

Folinian wapnia jest dostępny w postaci roztworu do wstrzykiwań/do infuzji o stężeniu 10 mg/ml i wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Produkt należy podawać wyłącznie we wstrzyknięciu domięśniowym lub dożylnym, natomiast podanie dooponowe jest bezwzględnie przeciwwskazane. Odnotowano przypadki zgonów pacjentów w wyniku dooponowego podania folinianu wapnia po przedawkowaniu metotreksatu podawanego dooponowo.¹

Zalecenia ogólne

Terapia z wykorzystaniem folinianu wapnia w skojarzeniu z metotreksatem lub 5-fluorouracylem powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty posiadającego doświadczenie w stosowaniu chemioterapeutyków przeciwnowotworowych. Regularne monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych jest niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa terapii.²

Należy pamiętać, że stosowanie folinianu wapnia może maskować objawy niedokrwistości złośliwej oraz innych rodzajów niedokrwistości wynikających z niedoboru witaminy B12, co może utrudniać prawidłową diagnostykę i leczenie tych stanów.³

Folinian wapnia nie jest wskazany w leczeniu makrocytozy wywołanej przez cytotoksyczne produkty lecznicze, które bezpośrednio lub pośrednio hamują syntezę DNA. Do tych leków należą między innymi: hydroksykarbamid, cytarabina, merkaptopuryna oraz tioguanina.⁴

Interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi

U pacjentów z padaczką stosujących leki przeciwpadaczkowe takie jak fenobarbital, fenytoina, prymidon i sukcynoimidy, istnieje ryzyko zwiększenia częstotliwości napadów drgawkowych wskutek podania folinianu wapnia. Mechanizm tego zjawiska polega na zmniejszeniu stężenia leków przeciwpadaczkowych w osoczu. Z tego powodu podczas terapii folinianem wapnia oraz po jej zakończeniu zaleca się:⁵

• Regularną kontrolę kliniczną pacjenta
• Monitoring stężenia leków przeciwpadaczkowych w osoczu (o ile to możliwe)
• Odpowiednie dostosowanie dawkowania leków przeciwpadaczkowych w razie konieczności

Szczegółowe ostrzeżenia dotyczące stosowania z 5-fluorouracylem

Folinian wapnia może znacząco nasilać toksyczność 5-fluorouracylu, co jest szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku lub w złym stanie ogólnym. Toksyczność ta przejawia się najczęściej jako:⁶

• Leukopenia – zmniejszenie liczby leukocytów, mogące prowadzić do zwiększonego ryzyka infekcji
• Zapalenie błon śluzowych – w tym szczególnie jamy ustnej (mucositis), powodujące ból, trudności w przyjmowaniu pokarmów
• Biegunka – mogąca prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych

W przypadku wystąpienia objawów toksyczności podczas leczenia skojarzonego folinianem wapnia z 5-fluorouracylem, konieczne jest bardziej znaczące zmniejszenie dawki 5-fluorouracylu niż byłoby to wymagane przy monoterapii 5-fluorouracylem.⁷

Postępowanie w przypadku toksyczności żołądkowo-jelitowej

Nie należy rozpoczynać ani kontynuować leczenia skojarzonego 5-fluorouracylem z folinianem wapnia u pacjentów z objawami toksycznego działania na przewód pokarmowy, niezależnie od ich nasilenia, aż do całkowitego ustąpienia tych objawów.⁸

Biegunka jest szczególnie istotnym objawem toksyczności przewodu pokarmowego i wymaga ścisłego monitorowania stanu pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Wiąże się to z ryzykiem gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego, które może prowadzić nawet do zgonu pacjenta.⁹

W przypadku wystąpienia biegunki i/lub zapalenia błony śluzowej jamy ustnej zaleca się zmniejszenie dawki 5-fluorouracylu do czasu całkowitego ustąpienia tych objawów.¹⁰

Szczególne grupy pacjentów

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z następujących grup ryzyka zwiększonej toksyczności:¹¹

• Pacjenci w podeszłym wieku – ze względu na fizjologiczne zmniejszenie rezerw narządowych i częstsze współwystępowanie chorób
• Pacjenci w złym stanie ogólnym – ze względu na choroby współistniejące i ogólne osłabienie organizmu

U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów poddanych wcześniej radioterapii, zaleca się rozpoczęcie leczenia od zmniejszonej dawki 5-fluorouracylu.¹²

Środki ostrożności przy podawaniu

Folinianu wapnia nie wolno mieszać z 5-fluorouracylem w tym samym wstrzyknięciu dożylnym ani w tej samej infuzji ze względu na możliwość interakcji chemicznych i fizycznych pomiędzy tymi substancjami.¹³

U pacjentów leczonych 5-fluorouracylem jednocześnie z folinianem wapnia należy regularnie kontrolować stężenie wapnia w surowicy krwi. W przypadku stwierdzenia hipokalcemii konieczne jest uzupełnienie niedoborów wapnia.¹⁴

Ostrzeżenia przy stosowaniu z metotreksatem

W celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących zmniejszenia toksyczności metotreksatu należy zapoznać się z Charakterystyką Produktu Leczniczego metotreksatu.¹⁵

Należy pamiętać, że folinian wapnia nie przeciwdziała wszystkim typom toksyczności metotreksatu. Szczególnie nie wpływa on na pozahematologiczne działania toksyczne metotreksatu, takie jak nefrotoksyczność, która wynika z wytrącania się metotreksatu i/lub jego metabolitów w nerkach.¹⁶

U pacjentów, u których występuje opóźnienie wczesnej fazy eliminacji metotreksatu, istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozwoju odwracalnej niewydolności nerek oraz innych działań toksycznych związanych z metotreksatem. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w Charakterystyce Produktu Leczniczego metotreksatu.¹⁷

Istniejąca wcześniej lub wywołana działaniem metotreksatu niewydolność nerek może prowadzić do spowolnienia wydalania metotreksatu z organizmu. W takiej sytuacji może być konieczne zastosowanie większych dawek folinianu wapnia lub wydłużenie czasu jego podawania.¹⁸

Dawkowanie folinianu wapnia

Należy unikać stosowania zbyt dużych dawek folinianu wapnia, ponieważ mogą one zaburzać przeciwnowotworowe działanie metotreksatu. Jest to szczególnie ważne w przypadku guzów zlokalizowanych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, gdzie folinian wapnia może się kumulować po powtarzających się cyklach leczenia.¹⁹

W przypadkach, gdy występuje oporność na leczenie metotreksatem wynikająca ze zmniejszonego transportu błonowego leku, należy spodziewać się również oporności na działanie ochronne folinianu wapnia. Wynika to z faktu, że mechanizm transportu błonowego obu leków jest taki sam.²⁰

Postępowanie w przypadku przedawkowania

W przypadku przypadkowego przedawkowania antagonisty kwasu foliowego, takiego jak metotreksat, konieczne jest wdrożenie natychmiastowego postępowania jak w stanie wymagającym pilnej pomocy lekarskiej. Należy pamiętać, że skuteczność folinianu wapnia w neutralizowaniu toksyczności metotreksatu zmniejsza się wraz z wydłużeniem odstępu czasu między podaniem metotreksatu a rozpoczęciem leczenia ochronnego folinianem wapnia.²¹

Przy interpretacji nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych lub objawów klinicznych toksyczności należy zawsze brać pod uwagę możliwość, że pacjent przyjmuje również inne leki wchodzące w interakcje z metotreksatem. Dotyczy to zwłaszcza leków, które mogą wpływać na eliminację metotreksatu lub jego wiązanie z albuminami surowicy.²²

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Calcium folinate Kalceks zawiera 3,15 mg sodu na mL roztworu, co odpowiada 0,16% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Wartość ta powinna być brana pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²³