Specjalne ostrzeżenia
Atractin

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Atractin

Podczas leczenia produktem Atractin (atorwastatyna) wymagane jest zachowanie szczególnej ostrożności oraz monitorowanie pacjentów ze względu na możliwe działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat ryzyka związanego ze stosowaniem leku oraz zalecanych środków ostrożności.¹

Wpływ na czynność wątroby

Przed rozpoczęciem terapii produktem Atractin konieczne jest wykonanie kontrolnych badań czynności wątroby. Badania te należy okresowo powtarzać w trakcie leczenia. U pacjentów, u których występują objawy sugerujące uszkodzenie wątroby, należy niezwłocznie przeprowadzić diagnostykę funkcji hepatologicznych. Pacjenci z podwyższoną aktywnością aminotransferaz wymagają monitorowania aż do normalizacji parametrów.²

Jeżeli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu Atractin. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru – badanie SPARCL

Badanie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazało istotne zależności dotyczące stosowania atorwastatyny u pacjentów po udarze. Analizy post-hoc u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), wskazują na częstsze występowanie udaru niedokrwiennego u osób przyjmujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo.⁴

Zwiększone ryzyko dotyczyło szczególnie pacjentów po przebytym wcześniej udarze niedokrwiennym lub po udarze lakunarnym. U pacjentów po przebytym udarze krwotocznym lub lakunarnym stosunek korzyści do ryzyka związanego z przyjmowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie przeanalizować potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁵

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. Te stany mogą prowadzić do rabdomiolizy – potencjalnie zagrażającego życiu stanu charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą skutkować niewydolnością nerek.^{10 x GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) w trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, która utrzymuje się pomimo przerwania leczenia statynami.⁷

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atractin należy przepisywać z ostrożnością pacjentom z czynnikami predysponującymi do wystąpienia rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem terapii statynami konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:⁸

• Zaburzenia czynności nerek⁹
• Niedoczynność tarczycy¹⁰
• Stwierdzone w wywiadzie chorobowe lub rodzinne dziedziczne choroby mięśni¹¹
• Toksyczne uszkodzenie mięśni po wcześniejszym leczeniu statynami lub fibratami¹²
• Choroba wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie znacznych ilości alkoholu¹³
• Wiek powyżej 70 lat (należy rozważyć konieczność wykonania badania w zależności od obecności innych czynników predysponujących do rabdomiolizy)¹⁴
• Sytuacje, w których możliwy jest wzrost stężenia atorwastatyny w osoczu, np. interakcje lekowe i szczególne uwarunkowania genetyczne¹⁵

W powyższych sytuacjach należy starannie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści związanych z leczeniem i zaleca się ścisłą obserwację kliniczną pacjentów. Jeżeli wyjściowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 x GGN), nie należy rozpoczynać leczenia produktem Atractin.^{5 x GGN), nie powinno się rozpoczynać leczenia.”>16}

Oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej

Badanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie powinno być wykonywane po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne prawdopodobne przyczyny wzrostu aktywności CK, ponieważ może to utrudniać prawidłową interpretację wyników. W przypadku znacznego zwiększenia wyjściowej aktywności CK (>5 x GGN), należy powtórzyć oznaczenie w ciągu 5-7 dni w celu weryfikacji wyników.^{5 x GGN), należy ponownie oznaczyć tę wartość w ciągu kolejnych 5 – 7 dni w celu potwierdzenia wyników analiz.”>17}

Zalecenia w trakcie leczenia

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczy mięśni lub osłabienia ich siły, szczególnie jeśli objawom tym towarzyszy ogólne osłabienie lub gorączka.¹⁸

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy:¹⁹

• Oznaczyć aktywność CK
• Przerwać leczenie, jeśli aktywność CK znacznie wzrośnie (>5 x GGN)^{5 x GGN) leczenie należy przerwać.”>20}
• Rozważyć zaprzestanie leczenia, jeśli objawy mięśniowe są nasilone i uciążliwe, nawet przy aktywności CK nieprzekraczającej pięciokrotnie górnej granicy normy²¹
• Rozważyć wznowienie terapii atorwastatyną lub rozpoczęcie leczenia inną statyną w najniższej dawce i pod ścisłą kontrolą, jeśli objawy ustąpią, a aktywność CK powróci do normy²²
• Natychmiast odstawić lek w przypadku znaczącego klinicznie wzrostu aktywności CK (>10 x GGN) lub rozpoznania/podejrzenia rabdomiolizy ^{10 x GGN) lub w przypadku rozpoznania albo podejrzenia rabdomiolizy.”>23}

Interakcje lekowe związane z ryzykiem rabdomiolizy

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z pewnymi produktami leczniczymi, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu:²⁴

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
  • Cyklosporyna
  • Telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • Delawirdyna, styrypentol
  • Azolowe leki przeciwgrzybicze (ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol)
  • Letermovir
  • Inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib

Jeśli to możliwe, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków niewchodzących w interakcje. W przypadkach konieczności jednoczesnego stosowania tych produktów, należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.²⁵

Gdy pacjenci przyjmują leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się stosowanie niższej dawki maksymalnej produktu Atractin. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć niższą dawkę początkową. Konieczna jest odpowiednia obserwacja kliniczna tych pacjentów.²⁶

Jednoczesne stosowanie atorwastatyny z kwasem fusydowym

Produktu Atractin nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo ani w terminie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym.²⁷

Donoszono o przypadkach rabdomiolizy (w tym śmiertelnych) u pacjentów jednocześnie stosujących kwas fusydowy i statyny. Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni.²⁸

Terapię statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach wymagających długotrwałego stosowania kwasu fusydowego, jednoczesne podawanie atorwastatyny i kwasu fusydowego należy rozważyć indywidualnie i pod ścisłym nadzorem medycznym.²⁹

Dzieci i młodzież

Badania kliniczne trwające trzy lata nie wykazały istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe. W badaniach tych oceniano dojrzewanie i rozwój przy użyciu skali Tannera oraz poprzez pomiar wzrostu i masy ciała.³⁰

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, obserwowano sporadyczne przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tej choroby mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączka). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statyną.³¹

Cukrzyca

Istnieją dowody wskazujące, że wszystkie statyny mogą powodować podwyższenie stężenia glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię o nasileniu wymagającym leczenia przeciwcukrzycowego. Korzyści w postaci redukcji ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się przerywać terapii statynami z tego powodu.³²

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) wymagają monitorowania zarówno stanu klinicznego, jak i parametrów biochemicznych, zgodnie z lokalnymi wytycznymi. ^{30 kg/m², podwyższone stężenie trójglicerydów, nadciśnienie tętnicze) należy monitorować zarówno stan kliniczny, jak i parametry biochemiczne, zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w danym kraju.”>33}