Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Amlator

Stosując produkt leczniczy Amlator (połączenie atorwastatyny i amlodypiny), należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i zachować odpowiednie środki ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku u różnych grup pacjentów oraz w określonych stanach klinicznych.¹

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

Przełom nadciśnieniowy – nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w przypadku wystąpienia tego stanu.²

Niewydolność serca – należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długookresowych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie stosującej placebo. Antagoniści kanału wapniowego, w tym amlodypina, powinni być ostrożnie stosowani u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmierci.³

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Amlator należy przeprowadzić badania czynności wątroby, a następnie monitorować je okresowo. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby podczas leczenia, powinni być poddawani dodatkowym badaniom czynności wątroby. Jeśli stwierdzono zwiększenie aktywności aminotransferaz, pacjenci powinni być monitorowani aż do ustąpienia zaburzeń.⁴

W przypadku utrzymującego się zwiększenia aktywności aminotransferaz (ALT lub AST) powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zalecane jest zmniejszenie dawki lub odstawienie produktu leczniczego Amlator.⁵

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są wyższe. Ze względu na brak szczegółowych zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny w tej grupie pacjentów, zaleca się:⁶

• Rozpoczynanie leczenia od możliwie najmniejszej dawki
• Zachowanie ostrożności zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby stopniowe zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Amlator u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu i (lub) z chorobami wątroby w wywiadzie.⁷

Ryzyko udaru – wyniki badania SPARCL

W badaniu SPARCL (Zapobieganie Udarom Poprzez Agresywne Obniżenie Stężenia Cholesterolu) zaobserwowano większą częstość występowania udaru krwotocznego mózgu u pacjentów bez choroby wieńcowej, u których niedawno wystąpił udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne, gdy otrzymywali atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo.⁸

Zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u pacjentów z przebytym przed badaniem udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu. U tych pacjentów, przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną w dawce 80 mg, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko wystąpienia krwotocznego udaru mózgu.⁹

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w wieku podeszłym – u pacjentów w wieku podeszłym dawkę należy zwiększać ostrożnie ze względu na zmienioną farmakokinetykę leków w tej grupie wiekowej.¹⁰

Dzieci i młodzież – nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Amlator u dzieci i młodzieży. W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe na podstawie oceny dojrzewania i rozwoju, oceny skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i wagi.¹¹

Pacjenci z niewydolnością nerek – amlodypinę można stosować u tych pacjentów w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie odzwierciedlają stopnia uszkodzenia nerek. Ważne jest, że amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.¹²

Wpływ na mięśnie i efekty nerwowo-mięśniowe

Miastenia – w kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny wywołują miastenię de novo lub nasilają już występującą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Amlator. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹³

Miopatia i rabdomioliza – atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe i powodować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. Stan ten może prowadzić do rabdomiolizy – zagrażającego życiu stanu charakteryzującego się:¹⁵

• Utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych
• Zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, utrzymującą się mimo przerwania leczenia statynami
• Obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG CoA
• Poprawę po zastosowaniu leków immunosupresyjnych

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Produkt leczniczy Amlator powinien być przepisywany z ostrożnością pacjentom z czynnikami ryzyka rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami należy zbadać aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK) w następujących przypadkach:¹⁶

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – należy rozważyć wykonanie badań w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy może wystąpić wzrost stężenia leku w osoczu, np. w przypadku interakcji lub w szczególnych subpopulacjach genetycznych

W powyższych sytuacjach należy zawsze rozważyć stosunek ryzyka do korzyści leczenia. Zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli wyjściowa aktywność CPK jest istotnie podwyższona (>5-krotnie powyżej GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Postępowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy poinstruować o konieczności natychmiastowego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁹

Jeśli takie objawy wystąpią podczas stosowania produktu Amlator, należy oznaczyć aktywność CPK i podjąć odpowiednie działania:^{Interakcje z innymi lekami}

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu:²²

• Silne inhibitory cytochromu CYP3A4 lub białek transportowych, m.in.:
  • Cyklosporyna
  • Antybiotyki makrolidowe: telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • Leki przeciwwirusowe: delawirdyna oraz inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • Inne: styrypentol, letermowir
• Inne leki, które mogą zwiększać ryzyko miopatii:
  • Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
  • Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV (boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledipaswir z sofosbuwirem)
  • Niacyna (kwas nikotynowy)
  • Ezetymib

W przypadkach, gdy jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka. U pacjentów przyjmujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu zaleca się:²³

• Obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny
• W przypadku silnych inhibitorów cytochromu CYP3A4 – stosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny
• Odpowiednie monitorowanie pacjentów

Kwas fusydowy – produktu leczniczego Amlator nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów leczonych tym skojarzeniem.²⁴

U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne:²⁵

• Należy przerwać leczenie statynami przez cały okres terapii kwasem fusydowym
• Pacjent powinien natychmiast zgłosić się do lekarza w przypadku wystąpienia osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni
• Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. przy ciężkich zakażeniach), jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Amlator i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie, pod ścisłym nadzorem lekarza.²⁶

Inne ostrzeżenia

Śródmiąższowa choroba płuc – zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza w długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować:²⁷

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, leczenie statynami należy przerwać.²⁸

Cukrzyca – produkt złożony zawierający atorwastatynę i amlodypinę nie był badany u pacjentów z cukrzycą, w związku z czym należy zachować ostrożność podczas leczenia tej grupy pacjentów.²⁹

Badania sugerują, że statyny mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają nad tym ryzykiem i nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³⁰

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi krajowymi.^{Informacje dodatkowe}

Produkt leczniczy Amlator zawiera karboksymetyloskrobię sodową, ale zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.³²