Właściwości farmakodynamiczne

Amlodypina, będąca substancją czynną produktu leczniczego Alneta, należy do grupy farmakoterapeutycznej antagonistów wapnia, a dokładniej wybiórczych antagonistów wapnia o dominującym działaniu naczyniowym (kod ATC: C08CA01). ¹

Mechanizm działania

Amlodypina działa jako inhibitor napływu jonów wapnia należący do grupy dihydropirydyny. Jako bloker wolnych kanałów wapniowych hamuje przezbłonowy przepływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego oraz komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych. ²

Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego amlodypiny opiera się na bezpośrednim efekcie rozluźnienia mięśni gładkich naczyń. W przypadku dławicy piersiowej, chociaż dokładny mechanizm działania nie jest w pełni poznany, amlodypina zmniejsza całkowite obciążenie niedokrwieniem poprzez dwa główne działania: ³

1. Rozszerzanie tętniczek obwodowych, co prowadzi do zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego (obciążenie następcze). Przy zachowaniu stałej częstotliwości pracy serca, następuje zmniejszenie siły skurczu serca, co prowadzi do mniejszego zużycia energii przez mięsień sercowy i zmniejszonego zapotrzebowania na tlen. ⁴
2. Rozszerzanie głównych tętnic wieńcowych oraz tętniczek wieńcowych zarówno w obszarach niezmienionych, jak i zmienionych wskutek niedokrwienia. To działanie prowadzi do poprawy dopływu tlenu do mięśnia serca u pacjentów ze skurczem tętnic wieńcowych (angina Prinzmetala, inaczej: dławica odmienna). ⁵

Efekty farmakodynamiczne

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dawkowanie raz na dobę zapewnia klinicznie istotne obniżenie ciśnienia krwi (zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej) utrzymujące się przez 24 godziny. Ze względu na powolny początek działania, po podaniu amlodypiny nie obserwuje się gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego. ⁶

U pacjentów cierpiących na dławicę piersiową podawanie amlodypiny raz na dobę przynosi następujące korzyści: ⁷

• Zwiększenie całkowitego czasu wysiłku
• Wydłużenie czasu do wystąpienia bólu wieńcowego
• Wydłużenie czasu do obniżenia odcinka ST o 1 mm
• Zmniejszenie częstości występowania dolegliwości wieńcowych
• Zmniejszenie liczby stosowanych tabletek nitrogliceryny

Ważną cechą amlodypiny jest brak niekorzystnych efektów metabolicznych oraz brak wpływu na profil lipidowy osocza. Dzięki temu lek nadaje się do stosowania u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami, takimi jak astma oskrzelowa, cukrzyca i dna moczanowa. ⁸

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Stosowanie u pacjentów z chorobą wieńcową (CAD)

Skuteczność amlodypiny w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym u pacjentów z chorobą wieńcową oceniano w niezależnym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu CAMELOT (ang. Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). Badanie przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby, z kontrolą placebo, z udziałem 1997 pacjentów. ⁹

W trakcie dwuletniego okresu badania uczestnicy otrzymywali: ¹⁰

• Amlodypina w dawce 5-10 mg (663 osoby)
• Enalapryl w dawce 10-20 mg (673 osoby)
• Placebo (655 osób)

Wszyscy pacjenci otrzymywali także standardowe leczenie obejmujące statyny, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne i aspirynę. Wyniki badania wskazują, że stosowanie amlodypiny wiązało się z rzadszymi hospitalizacjami z powodu dławicy piersiowej oraz rzadszym wykonywaniem zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową. ¹¹

Skróty: CHF – zastoinowa niewydolność serca, CI – przedział ufności; MI – zawał mięśnia sercowego; TIA – przemijający atak niedokrwienny. ¹²

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Badania hemodynamiczne oraz kontrolowane badania kliniczne dotyczące wysiłku u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV według klasyfikacji NYHA wykazały, że amlodypina nie powoduje pogorszenia stanu klinicznego ocenianego na podstawie: ¹³

• Tolerancji wysiłku
• Pomiaru frakcji wyrzutowej lewej komory
• Objawów klinicznych

Kontrolowane placebo badanie PRAISE, zaprojektowane w celu oceny pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV według NYHA leczonych digoksyną, lekami moczopędnymi i inhibitorami ACE, wykazało, że amlodypina nie prowadziła do wzrostu ryzyka zgonu ani łącznie umieralności i zachorowalności u pacjentów z niewydolnością serca. ¹⁴

Dalsze, długoterminowe, kontrolowane placebo badanie PRAISE 2 oceniało działanie amlodypiny u pacjentów z niewydolnością serca klasy III i IV według NYHA, bez objawów klinicznych oraz bez obiektywnych danych sugerujących chorobę niedokrwienną, stosujących stałe dawki inhibitorów ACE, naparstnicy i leków moczopędnych. Wyniki badania wskazały, że amlodypina nie miała wpływu na umieralność całkowitą ani z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano jednak, że w tej samej grupie pacjentów przyjmowanie amlodypiny było związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia obrzęku płuc. ¹⁵

Badanie dotyczące leczenia zapobiegającego występowaniu zawałów serca (ALLHAT)

Badanie ALLHAT (ang. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) było randomizowanym, kontrolowanym metodą podwójnie ślepej próby badaniem dotyczącym zachorowalności i śmiertelności. Miało ono na celu porównanie nowych metod leczenia: ¹⁶

• Amlodypina w dawce 2,5-10 mg/dobę (antagonista wapnia)
• Lizynopryl w dawce 10-40 mg/dobę (inhibitor ACE)

jako leczenia pierwszego rzutu, z leczeniem tiazydowym lekiem moczopędnym chlortalidonem (12,5-25 mg/dobę) u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanie nasilonym nadciśnieniem tętniczym.

Do badania włączono 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 55 lat i starszych, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. U pacjentów występował co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej: <sup data-drug="Alneta" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Do badania włączono ogółem 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w wieku 55 lat i starszych, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. U pacjentów występował co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej: uprzedni zawał serca lub udar (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania) lub wywiad dotyczący innego epizodu związanego z miażdżycą naczyń (ogółem 51,5%), cukrzyca typu 2. (36,1%), stężenie HDL-C 17

• Uprzedni zawał serca lub udar (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania) lub wywiad dotyczący innego epizodu związanego z miażdżycą naczyń (ogółem 51,5%)
• Cukrzyca typu 2 (36,1%)
• Stężenie HDL-C <35 mg/dl (11,6%)
• Przerost lewej komory stwierdzony elektro- lub echokardiograficznie (20,9%)
• Palenie papierosów (21,9%)

Pierwszorzędowym punktem końcowym była łączna liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej oraz zawałów serca niezakończonych zgonem pacjenta. Nie obserwowano istotnej różnicy w pierwszorzędowym punkcie końcowym pomiędzy leczeniem z zastosowaniem amlodypiny a leczeniem z zastosowaniem chlortalidonu: RR 0,98, 95% CI (0,90-1,07), p=0,65. ¹⁸

W obrębie drugorzędowego punktu końcowego częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Jednak nie obserwowano istotnej różnicy w śmiertelności ogólnej (bez względu na przyczynę) pomiędzy leczeniem z zastosowaniem amlodypiny a leczeniem z zastosowaniem chlortalidonu: RR 0,96 95%, CI [0,89-1,02], p=0,20. <sup data-drug="Alneta" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W obrębie drugorzędowego punktu końcowego częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do chlortalidonu (10,2% vs 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p19

Stosowanie u dzieci (w wieku 6 lat i starszych)

Przeprowadzono badanie z udziałem 268 dzieci w wieku 6-17 lat, w większości cierpiących na nadciśnienie wtórne. Porównano w nim działanie dawek amlodypiny 2,5 mg i 5,0 mg z placebo. Wyniki wykazały, że obydwie dawki leku zmniejszały ciśnienie skurczowe krwi istotnie bardziej niż placebo. Różnica w efekcie działania między obiema dawkami nie była statystycznie znamienna. ²⁰

Należy podkreślić, że długoterminowy wpływ amlodypiny na wzrost, dojrzewanie i ogólny rozwój dzieci nie był dotychczas badany. Również nie badano długoterminowego wpływu stosowania amlodypiny w dzieciństwie na zmniejszenie zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych w dorosłym życiu. ²¹