Specjalne ostrzeżenia
Acurenal

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Acurenal

Stosowanie chinaprylu wymaga zachowania szczególnej ostrożności w wielu sytuacjach klinicznych. Lekarz przepisujący lek Acurenal powinien być świadomy potencjalnych zagrożeń oraz odpowiednich środków ostrożności związanych z jego stosowaniem.¹

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów przyjmujących chinapryl mogą wystąpić różnorodne reakcje nadwrażliwości, niezależnie od występowania alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie. Do potencjalnych reakcji nadwrażliwości należą: plamica, nadwrażliwość na światło, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechowa (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc) oraz reakcje anafilaktyczne.²

Niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym leczonych chinaprylem. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia zwiększa się w następujących przypadkach:

• Odwodnienie organizmu spowodowane stosowaniem leków moczopędnych, dietą z ograniczeniem soli, dializą, biegunką lub wymiotami
• Ciężkie nadciśnienie reninozależne

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie konieczności podać dożylnie roztwór soli fizjologicznej. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji terapii, jednak warto rozważyć zmniejszenie dawki leku lub modyfikację leczenia skojarzonego z lekami moczopędnymi.³

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:⁴

• Niewydolnością serca – leczenie chinaprylem należy rozpocząć od zalecanych dawek pod ścisłą kontrolą lekarską; pacjenci wymagają obserwacji przez pierwsze dwa tygodnie oraz po każdym zwiększeniu dawki
• Chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych – nadmierny spadek ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest monitorowanie czynności nerek w trakcie leczenia chinaprylem, chociaż w większości przypadków nie obserwuje się jej pogorszenia. Należy pamiętać, że:

• Okres półtrwania chinaprylatu wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny
• Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają niższej dawki początkowej
• Zwiększanie dawki powinno odbywać się z jednoczesnym monitorowaniem czynności nerek

Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może powodować zmiany w funkcjonowaniu nerek u predysponowanych pacjentów. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których funkcja nerek zależy od aktywności tego układu, leczenie chinaprylem może prowadzić do skąpomoczu, postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach ostrej niewydolności nerek i zgonu.⁵

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. W badaniach klinicznych u tych pacjentów obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy po zastosowaniu inhibitorów ACE. Wzrost ten był zwykle odwracalny po przerwaniu leczenia. U tych pacjentów czynność nerek powinna być monitorowana przez pierwsze kilka tygodni terapii.⁶

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem lub niewydolnością serca bez wcześniejszej objawowej choroby nerek może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny (przeważnie niewielki i przejściowy). Obserwuje się to szczególnie przy stosowaniu chinaprylu w skojarzeniu z lekiem moczopędnym:

• Wzrost stężenia mocznika obserwowano u 2% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem w monoterapii i u 4% w przypadku terapii skojarzonej z hydrochlorotiazydem
• Wzrost stężenia kreatyniny obserwowano u 2% pacjentów leczonych chinaprylem w monoterapii i u 3% w przypadku terapii skojarzonej z hydrochlorotiazydem

Wystąpienie tych zmian jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z niewydolnością nerek. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i/lub chinaprylu.^{1,25 razy powyżej górnej granicy normy), szczególnie, jeśli chinapryl podawano w skojarzeniu z lekiem moczopędnym. Wzrost stężenia mocznika i kreatyniny obserwowano odpowiednio u 2% i 2% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem w monoterapii i u odpowiednio 4% i 3% pacjentów z nadciśnieniem leczonych chinaprylem i HCTZ. Występowanie wzrostu stężenia było bardziej prawdopodobne u pacjentów, u których występowała niewydolność nerek. Zmniejszenie dawki i (lub) zaprzestanie podawania leku moczopędnego i (lub) chinaprylu może być konieczne.”>7}

Ze względu na brak wystarczającego doświadczenia u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/min), leczenie chinaprylem nie jest u nich zalecane.<sup data-drug="Acurenal" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Brak jest wystarczającego doświadczenia u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 8

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE może wystąpić zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) prowadzący do hiponatremii. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych osób z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.⁹

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, w tym chinapryl, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. W przypadku pojawienia się świstu krtaniowego lub obrzęku naczynioruchowego twarzy, języka lub głośni, leczenie należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Jeśli obrzęk ogranicza się do twarzy i warg, zwykle ustępuje on samoistnie, choć można podać leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.¹⁰

W przypadku obrzęku języka, głośni i krtani, który może powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy niezwłocznie podać podskórnie roztwór adrenaliny 1:1000 (0,3-0,5 ml). Obrzęk naczynioruchowy w tej lokalizacji może stanowić zagrożenie życia.¹¹

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE w wywiadzie mogą mieć podwyższone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas stosowania inhibitorów ACE.¹²

Istotne przeciwwskazania i środki ostrożności dotyczące jednoczesnego stosowania niektórych leków zwiększających ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane. Należy zachować odstęp 36 godzin między zakończeniem jednej terapii a rozpoczęciem drugiej
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego

W przypadku konieczności rozpoczęcia terapii tymi lekami u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, należy zachować szczególną ostrożność.¹³

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Głównym objawem klinicznym jest ból brzucha (z lub bez nudności i wymiotów), czasem bez wcześniejszego obrzęku twarzy w wywiadzie i z prawidłowym stężeniem esterazy C1. Obrzęk naczynioruchowy jelit diagnozuje się za pomocą tomografii komputerowej, USG jamy brzusznej lub podczas zabiegu operacyjnego. Objawy ustępują po odstawieniu inhibitora ACE.¹⁴

Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.¹⁵

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE zgłaszano częstsze występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych inhibitory ACE wykazywały mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.¹⁶

Neutropenia/agranulocytoza

Inhibitory ACE rzadko powodują agranulocytozę i supresję szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. Ryzyko to jest wyższe u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie przy współistniejącej kolagenozie naczyń. Podczas leczenia chinaprylem agranulocytozę zgłaszano rzadko. U pacjentów z kolagenozą i/lub chorobami nerek należy rozważyć monitorowanie liczby białych krwinek.¹⁷

Odczulanie

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas zabiegów odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcje te nie występowały, gdy tymczasowo przerywano podawanie inhibitorów ACE, ale pojawiały się ponownie po przypadkowym wznowieniu leczenia.¹⁸

Hemodializa i LDL afereza

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności (np. poliakrylonitrylowych „AN69″) istnieje wysokie ryzyko wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE. W takich przypadkach należy rozważyć zmianę rodzaju błony dializacyjnej lub zastosowanie innego leku przeciwnadciśnieniowego.¹⁹

Podobne reakcje opisywano podczas LDL-aferezy z siarczanem dekstranu. Tej metody nie należy stosować u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.²⁰

Niewydolność wątroby

Chinapryl w połączeniu z lekami moczopędnymi powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby lub postępującą chorobą wątroby. Nawet niewielkie zmiany w gospodarce wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do śpiączki wątrobowej.²¹

Przekształcanie chinaprylu do aktywnego metabolitu chinaprylatu zależy od esteraz wątrobowych. U pacjentów z marskością poalkoholową stężenie chinaprylatu jest zmniejszone z powodu upośledzonej deestryfikacji chinaprylu.²²

W rzadkich przypadkach inhibitory ACE były związane z zespołem chorobowym rozpoczynającym się żółtaczką zastoinową, a prowadzącym do piorunującej martwicy wątroby (niekiedy zakończonej zgonem). Pacjenci, u których podczas leczenia inhibitorami ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie chinaprylem i pozostać pod odpowiednią opieką medyczną.²³

Kaszel

Podczas stosowania chinaprylu może wystąpić suchy, nieproduktywny i uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany z przyjmowaniem inhibitorów ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁴

Zabiegi operacyjne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, chinapryl może hamować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie i przypuszcza się, że jest ono związane z tym mechanizmem, można je korygować poprzez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zwykle nieistotne klinicznie. Czynniki ryzyka hiperkaliemii to:

• Niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas
• Suplementacja potasu lub stosowanie substytutów soli kuchennej zawierających potas
• Jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol)

U pacjentów z wymienionymi czynnikami ryzyka należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.²⁶

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, monitorując stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.²⁸

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z ścisłym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze.²⁹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁰

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę i powodować hipoglikemię u pacjentów leczonych insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Stężenie glukozy we krwi należy odpowiednio często kontrolować, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.³¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny przejść na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku potwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, rozpocząć leczenie alternatywne.³²

Laktoza

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy nie powinni stosować leku Acurenal.³³

Należy pamiętać, że tabletki Acurenal zawierają laktozę jednowodną w następujących ilościach:

³⁴