Samotny guz włóknisty – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Samotny guz włóknisty
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Samotny guz włóknisty (SFT) to rzadki nowotwór mezenchymalny z fuzją NAB2-STAT6, charakteryzujący się 5-letnim przeżyciem całkowitym około 84% i 10-letnim powyżej 70%. Mimo to, nawroty miejscowe i przerzuty odległe występują odpowiednio u 29% i 34% pacjentów w ciągu 5 lat, a u grupy wysokiego ryzyka przerzuty mogą sięgać 40%. Kluczowe czynniki prognostyczne to: dodatni margines resekcji (HR 4,8), guz ≥10 cm (HR 4,4), wysoka aktywność mitotyczna (HR 3,3), obecność martwicy/krwawienia oraz mutacje genów TP53 i promotora TERT, które korelują z agresywnym przebiegiem i gorszym rokowaniem. Mutacje promotora TERT występują u 28% pacjentów i wiążą się z większym guzem (p=0,000002), starszym wiekiem (p=0,006) oraz gorszym przeżyciem wolnym od zdarzeń (p=0,0082). Włączenie statusu mutacji TERT do modeli prognostycznych poprawia predykcję ryzyka nawrotów i przerzutów.

Prognostyka i przewidywanie wyniku leczenia w przypadku samotnego guza włóknistego (Solitary Fibrous Tumor)

Wskaźniki przeżycia i nawroty
Kluczowe czynniki ryzyka wpływające na rokowanie
Znaczenie zmian genetycznych w rokowaniu
Modele stratyfikacji ryzyka
Klasyfikacja WHO dla SFT ośrodkowego układu nerwowego
Prognostyka w specyficznych lokalizacjach
Zalecenia dotyczące obserwacji po leczeniu
Podsumowanie czynników prognostycznych
Kolejne rozdziały

Prognostyka i przewidywanie wyniku leczenia w przypadku samotnego guza włóknistego (Solitary Fibrous Tumor)

Samotny guz włóknisty (SFT) jest rzadkim nowotworem mezenchymalnym charakteryzującym się fuzją genów NAB2-STAT6. Mimo że w większości przypadków SFT ma charakter łagodny, znaczna część pacjentów doświadcza wznowy miejscowej lub przerzutów odległych, co komplikuje przewidywanie długoterminowego rokowania.¹²

Wskaźniki przeżycia i nawroty

Ogólne wskaźniki przeżycia u pacjentów z SFT po resekcji są relatywnie dobre – 5-letnie przeżycie całkowite wynosi około 84%, natomiast 10-letnie przeżycie przekracza 70% w większości opisywanych przypadków.¹³ Jednak dane dotyczące nawrotów są bardziej niepokojące: odsetek wznów miejscowych i przerzutów odległych w ciągu 5 lat wynosi odpowiednio 29% i 34%.¹

Nawroty choroby występują u około 10-25% pacjentów z SFT w ciągu 10 lat od operacji. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka odsetek przerzutów odległych w ciągu 5 lat może sięgać nawet 40%.² Preferowanymi miejscami przerzutów są płuca, wątroba i kości.² W przypadku SFT opłucnej (pSFT) wskaźnik nawrotów wynosi 5-17%, ale wzrasta do 14-54% w przypadkach złośliwych pSFT.⁴

Kluczowe czynniki ryzyka wpływające na rokowanie

Zidentyfikowano kilka istotnych czynników, które mają wpływ na rokowanie u pacjentów z SFT:¹³

Margines resekcji – dodatni margines resekcji (niekompletne usunięcie) znacząco zwiększa ryzyko wznowy miejscowej (HR 4,8; 95% CI 1,5-14,9)¹
Wielkość guza – guzy o średnicy ≥10 cm wiążą się z wyższym ryzykiem przerzutów (HR 4,4; 95% CI 1,7-11,5)¹³
Aktywność mitotyczna – wysoki wskaźnik mitozy znacząco koreluje z wyższą częstością przerzutów (HR 3,3; 95% CI 1,06-10,3)¹
Obecność martwicy i/lub krwawienia w guzie³
Kombinacja czynników – współwystępowanie guza ≥10 cm i wysokiego wskaźnika mitozy znacząco zwiększa ryzyko przerzutów (HR 4,8; 95% CI 1,4-16,2) i wykazuje tendencję do gorszego przeżycia całkowitego (HR 5,7; 95% CI 0,95-34,7)¹

Znaczenie zmian genetycznych w rokowaniu

Ostatnie badania wskazują na istotną rolę zmian genetycznych w przewidywaniu przebiegu klinicznego SFT:²⁵

Mutacje TP53 i/lub TERT korelują ze złośliwym przebiegiem SFT i agresywnym zachowaniem biologicznym²
Mutacje promotora TERT występują u około 28% pacjentów z SFT i są silnie związane z niekorzystnymi cechami kliniczno-patologicznymi oraz gorszym rokowaniem⁵⁶
Mutacje promotora TERT wiążą się z większym rozmiarem guza (p=0,000002), starszym wiekiem pacjentów (p=0,006), wyższą klasyfikacją ryzyka (p=2,9×10^-9) i gorszym przeżyciem wolnym od zdarzeń niepożądanych (p=0,0082)⁵

Zdarzenie niepożądane (nawrót, zgon) wystąpiło u 16 z 68 (24%) pacjentów, w tym u 12 z SFT z mutacjami promotora TERT i 4 z dzikim typem promotora TERT.⁵ Włączenie statusu mutacji promotora TERT do istniejących wielozmiennych modeli predykcji ryzyka może poprawić przewidywanie ryzyka u pacjentów z SFT.⁶⁷

Modele stratyfikacji ryzyka

W ostatnich latach opracowano kilka modeli stratyfikacji ryzyka, które integrują różne zmienne kliniczno-patologiczne w celu przewidywania indywidualnego ryzyka nawrotu z przerzutami:²⁸

Model Demicco („D-score” lub „MDACC score”) jest najszerzej stosowany w praktyce klinicznej i ma zastosowanie do SFT wszystkich lokalizacji pozaoponowych²
Zmodyfikowany model ryzyka uwzględniający indeks proliferacyjny Ki-67 okazał się skutecznym narzędziem do przewidywania rokowania u pacjentów z SFT⁹
Czteroczynnikowy model stratyfikacji ryzyka wykazuje znaczącą korelację z ryzykiem przerzutów (p=0,0005)¹⁰

W walidowanym modelu stratyfikacji ryzyka 57% przypadków uznano za niskie ryzyko, 29% za pośrednie ryzyko i 14% za wysokie ryzyko przerzutów. W grupie pacjentów z niskim ryzykiem nie rozwinęły się przerzuty, w grupie pośredniego ryzyka 10-letnie ryzyko przerzutów wynosiło 7%, a w grupie wysokiego ryzyka 5-letnie ryzyko przerzutów sięgało 73%.⁸¹⁰

Klasyfikacja WHO dla SFT ośrodkowego układu nerwowego

Klasyfikacja WHO z 2021 roku dla guzów ośrodkowego układu nerwowego lepiej przewiduje złośliwość w różnych stopniach patologicznych, a w szczególności SFT stopnia 3 ma gorsze rokowanie:¹¹

Stopień WHO	Mediana PFS (miesiące)	Mediana OS (miesiące)	5-letni PFS	10-letni PFS
Stopień 1	105	199	70,2%	22,4%
Stopień 2	77	145
Stopień 3	44	112

PFS = przeżycie wolne od progresji; OS = przeżycie całkowite¹¹¹²

W analizie wieloczynnikowej regresji Coxa, subtotalną resekcję (STR) (HR 4,648), lokalizację guza w regionie okołosierpowym lub okołofalksowym (HR 2,105), guz w kręgach (HR 3,352), SFT stopnia 2 wg WHO (HR 2,579) i SFT stopnia 3 wg WHO (HR 5,814) zidentyfikowano jako czynniki istotnie związane ze skróconym PFS. Natomiast STR (HR 3,217) i SFT stopnia 3 wg WHO (HR 3,433) były istotnie związane ze skróconym OS.¹¹

Prognostyka w specyficznych lokalizacjach

Rokowanie może się różnić w zależności od lokalizacji anatomicznej SFT:

SFT prostaty – nawrót miejscowy odnotowano w 5 (11,6%) przypadkach, a przerzuty w 2 (4,7%) przypadkach. Optymalne leczenie obejmuje radykalną operację z ujemnym marginesem chirurgicznym.¹³
SFT opłucnej (pSFT) – doszczętność resekcji chirurgicznej (resekcja R0), rozmiar guza (większy lub mniejszy niż 10 cm), wskaźnik mitotyczny, obecność martwicy i/lub krwawienia są dobrze rozpoznanymi czynnikami prognostycznymi.³
SFT pozaklatowy tkanek miękkich (ESFT) – ryzyko wznowy miejscowej i przerzutów koreluje z wielkością guza i stanem histologicznym marginesów chirurgicznych i może sięgać nawet 10% nawet w przypadku tzw. „łagodnych” guzów.¹⁴

Zalecenia dotyczące obserwacji po leczeniu

Ze względu na możliwość późnych nawrotów, zaleca się długoterminową obserwację pacjentów po leczeniu SFT:⁴¹⁴

Tomografia komputerowa co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata po resekcji chirurgicznej, następnie coroczna tomografia komputerowa⁴
Skany PET mogą odgrywać rolę w obserwacji, jeśli pierwotny SFT był PET-dodatni⁴
Obserwacja powinna być utrzymywana przez co najmniej 10 lat¹⁴

W przypadku nawrotu miejscowego, operacja nadal może być oferowana pacjentom, jeśli jest technicznie wykonalna, i zwykle jest uważana za leczenie z wyboru.⁴ U pacjentów młodszych i bez kryteriów złośliwości, ścisła obserwacja z powtarzanymi biopsjami i badaniami obrazowymi może być opcją leczenia.¹³

Podsumowanie czynników prognostycznych

Najważniejsze czynniki wpływające na rokowanie w SFT obejmują:¹³¹¹⁵

Kompletność resekcji – doszczętne usunięcie guza (R0) znacząco wydłuża przeżycie wolne od progresji (PFS) i przeżycie całkowite (OS)¹¹¹
Wielkość guza – guzy ≥10 cm wiążą się z wyższym ryzykiem przerzutów¹
Aktywność mitotyczna – wysoki wskaźnik mitozy jest związany z agresywnym przebiegiem¹¹³
Obecność martwicy i/lub krwawienia³
Mutacje genetyczne – szczególnie w promotorze TERT i genie TP53²⁶
Stopień histologiczny – wyższy stopień wg klasyfikacji WHO wiąże się z gorszym rokowaniem¹¹
Lokalizacja anatomiczna – niektóre lokalizacje (np. region okołosierpowy lub okołofalksowy w OUN) wiążą się z wyższym ryzykiem nawrotu¹¹

Integracja tych czynników w wielozmienne modele stratyfikacji ryzyka, takie jak model Demicco, zmodyfikowany model z indeksem Ki-67 lub model uwzględniający status mutacji promotora TERT, pozwala na bardziej precyzyjne przewidywanie rokowania u pacjentów z SFT.²⁹⁷

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Prognosis of solitary fibrous tumors: a multicenter study – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24052313/
Solitary fibrous tumors (SFTs) are rare mesenchymal tumors, and data regarding outcome and prognostic factors are scarce. […] A total of 81 patients underwent surgical resection of a SFT with curative intent. During follow-up, 21 patients developed distant metastases, while 18 patients developed local recurrence. The 5-year overall survival was 84 %. The local recurrence rate and the metastasis rate at 5 years were 29 and 34 %, respectively. Of all factors analyzed, positive resection margin significantly correlated with local recurrence [hazard ratio (HR) 4.8; 95 % confidence interval (95 % CI) 1.5-14.9]. Tumor size 10 cm (HR 4.4; 95 % CI 1.7-11.5) and high mitosis rate (HR 3.3; 95 % CI 1.06-10.3) significantly correlated with higher incidence of metastases. The combination of tumors 10 cm and high mitosis rate significantly correlated with higher incidence of metastases (HR 4.8; 95 % CI 1.4-16.2) and showed a trend toward worse overall survival (HR 5.7; 95 % CI 0.95-34.7). […] A substantial portion of patients with a SFT developed local recurrence or metastases. Local recurrence is significantly higher in patients with positive resection margins; metastasis frequency is significantly higher in patients with tumors 10 cm and tumors with a high mitosis rate.
#2 Novel Therapeutic Options for Solitary Fibrous Tumor: Antiangiogenic Therapy and Beyond
https://www.mdpi.com/2072-6694/14/4/1064
Localized SFTs offer good prognosis after complete surgery. However, recurrence can occur in up to 10â25% of SFTs by 10 years. The risk of metastatic recurrence at 5 years can even rise up to 40% in high-risk patients. Preferential metastatic sites include lungs, liver, and bone. […] Importantly, the development of multivariate risk stratification models has resulted in improved prognostication, such that the traditional benign/malignant distinction is now avoided. Among those models that integrate several clinicopathologic variables to predict the individual risk of metastatic recurrence, the Demicco model (âD-scoreâ or âMDACC scoreâ) is the most widely used in clinical practice and is applicable to SFTs of all extra-meningeal sites. […] The presence of TP53 and/or TERT mutations seems to be correlated with malignant SFTs associated with an aggressive biological behavior.
#3 Surgery for Solitary Fibrous Tumors of the Pleura: A Review of the Available Evidence
https://www.mdpi.com/2072-6694/15/16/4166
Solitary fibrous tumors of the pleura (pSFT) are a relatively rare neoplasms that can arise from either visceral or parietal pleura and may have different aggressive biological behaviors. […] Long-term outcomes are good, with a 10-year overall survival rate of more than 70% in most of the reported experiences; on the other hand, recurrence may happen in up to 17% of cases, which occurs mainly in the first two years after surgery, but case reports suggest the need for a longer follow-up to assess the risk of late recurrence. […] Malignant histology and dimensions are the most recognized risk factors for recurrence. […] Overall survival after resection of pSFT is generally good. […] According to the majority of reported series, radicality of surgical excision (R0 resection) along with tumor size (larger or smaller than 10 cm), mitotic rate, presence of necrosis, and/or hemorrhage are well-recognized prognostic factors for pSFT.
#4 Surgery for Solitary Fibrous Tumors of the Pleura: A Review of the Available Evidence
https://www.mdpi.com/2072-6694/15/16/4166
The recurrence rate for pSFT has been reported to be between 5% and 17%, but it grows up to an interval between 14 and 54% in case of malignant pSFTs. […] For this reason, both recurrence treatment and the correct follow-up period are not clear based on the current guidelines. […] The majority of the authors suggest a CT scan every 6 months for the first 2 years following surgical resection, then a yearly CT scan afterwards; PET scans may have a role in the follow-up if the first pSFT was PET positive. […] In case of local relapse, surgery can still be offered to patients if technically feasible and is usually considered the treatment of choice.
#5 TERT promoter mutations and prognosis in solitary fibrous tumor | Modern Pathology
https://www.nature.com/articles/modpathol2016126
Solitary fibrous tumor is a mesenchymal neoplasm exhibiting a broad spectrum of biological behavior and harboring the NAB2STAT6 fusion. […] Clinicopathologic parameters are currently used in risk-prediction models for solitary fibrous tumor, but the molecular determinants of malignancy in solitary fibrous tumors remain unknown. […] TERT promoter mutations were strongly associated with high-risk clinicopathologic characteristics and outcome. […] An adverse event (relapse, death) occurred in 16 of 68 (24%) patients, 12 with solitary fibrous tumors with TERT promoter mutations and 4 with the wild-type TERT promoter. […] TERT promoter mutations were strongly associated with older age (P=0.006), larger tumor size (P=0.000002), higher risk classifications (P=2.9 10^9), and a worse event-free survival (P=0.0082).
#6 TERT promoter mutations and prognosis in solitary fibrous tumor | Modern Pathology
https://www.nature.com/articles/modpathol2016126
Thus, TERT promoter mutations in solitary fibrous tumor influence gene expression and are associated with adverse patient outcome. […] Integrating TERT promoter mutational status with existing multivariable risk-prediction models might improve risk prediction in patients with solitary fibrous tumor. […] The frequency of cancer-associated TERT promoter mutations in our cohort was 28%. […] TERT promoter mutations were associated with adverse patient outcome and with larger tumor size, older patient age, and mitotic rate in solitary fibrous tumor. […] We found that TERT promoter mutations had a strong association with risk categories, and, except in 1 case, they occurred only in patients stratified in the high- and moderate-risk categories. […] The association of TERT promoter mutations with reduced survival in patients with solitary fibrous tumor in our study is consistent with the finding that disease-free survival in patients with TERT promoter mutation is lower than that for patients with the wild-type TERT promoter in solitary fibrous tumor.
#7 TERT promoter mutations and prognosis in solitary fibrous tumor | Modern Pathology
https://www.nature.com/articles/modpathol2016126
TERT promoter mutation remains an important prognostic factor after accounting for other factors. […] Our data support the predictive value of TERT promoter mutations to identify high-risk patients with solitary fibrous tumor. […] The use of TERT promoter mutations in conjunction with existing clinicopathologic risk assessment is expected to improve the accuracy of predicting outcomes in patients with solitary fibrous tumor.
#8 Risk assessment in solitary fibrous tumors: validation and refinement of a risk stratification model | Modern Pathology
https://www.nature.com/articles/modpathol201754
Solitary fibrous tumors are an uncommon sarcoma type characterized by NAB2STAT6 gene fusion. While solitary fibrous tumors metastasize in 5-25% of cases, it has historically been challenging to determine which specific tumor and patient characteristics predict aggressive behavior. […] Fifty-seven percent of cases were considered low risk, 29% intermediate risk, and 14% high risk for metastasis. Of 50 patients with sufficient clinical follow-up data, no metastases developed in the low-risk patients (n=23), while there was a 7% 10-year metastatic risk in the intermediate risk group (n=17), and a 49% 5-year metastatic risk for the high-risk patients (n=10). […] Under the revised stratification, the proportion of tumors identified as low risk increased to 66%, with no metastasis at 10 years, intermediate risk cases comprised 24% with 10% risk of metastasis at 10 years, and high risk comprised 10% of cases with 73% risk of metastasis at 5 years.
#9 Prognostic usefulness of a modified risk model for solitary fibrous tumor that includes the Ki-67 labeling index | World Journal of Surgical Oncology | Full Text
https://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12957-022-02497-2
Predicting the prognosis of patients with solitary fibrous tumor (SFT) is often difficult. […] Modified risk models that include the Ki-67 labeling index are effective for prediction of the prognosis in patients with SFT. […] Our modified risk models using Ki-67 LI were confirmed to be effective tools for prediction of the prognosis of patients with SFT.
#10 Risk assessment in solitary fibrous tumors: validation and refinement of a risk stratification model | Modern Pathology
https://www.nature.com/articles/modpathol201754
In Kaplan-Meier analysis, this fourth-variable stratification provided significant discrimination between the risk groups (P=0.0005). […] Our findings successfully validate our previously published risk assessment score for solitary fibrous tumors, which was developed specifically to predict metastatic risk in solitary fibrous tumor. […] We therefore inquired whether addition of tumor necrosis to the risk stratification model would better delineate benign from malignant tumors. […] This new model was also validated using our independent data set. […] The modified four-variable risk stratification score is significantly associated with metastatic risk in both the test and validation populations. […] In Kaplan-Meier analysis, this refined risk stratification system was significantly associated with differences in metastatic risk (log-rank P=0.0005).
#11 Clinical outcomes of solitary fibrous tumors and hemangiopericytomas and risk factors related to recurrence and survival based on the 2021 WHO classification of central nervous system tumors in: Journal of Neurosurgery Volume 140 Issue 1 (2023) Journals
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/140/1/article-p69.xml
The 2021 WHO classification of CNS tumors better predicted malignancy with different pathological grades, and in particular WHO grade 3 SFT had worse prognosis. […] Gross-total resection (GTR) can significantly prolong PFS and OS and should serve as the most important treatment method. […] Adjuvant RT was helpful for patients who underwent STR but not for patients who underwent GTR. […] The median PFS and OS of the patients with WHO grade 1 SFT were 105 months and 199 months after initial diagnosis; for patients with WHO grade 2 SFT, 77 months and 145 months; and for patients with WHO grade 3 SFT, 44 months and 112 months, respectively. […] In multivariate Cox regression analysis, subtotal resection (STR) (HR 4.648, 95% CI 2.6018.304, p 0.001), tumor located in the parasagittal or parafalx region (HR 2.105, 95% CI 1.0994.033, p = 0.025), tumor in the vertebrae (HR 3.352, 95% CI 1.2289.148, p = 0.018), WHO grade 2 SFT (HR 2.579, 95% CI 1.3434.953, p = 0.004), and WHO grade 3 SFT (HR 5.814, 95% CI 2.88711.712, p 0.001) were significantly associated with shortened PFS, whereas STR (HR 3.217, 95% CI 1.4357.210, p = 0.005) and WHO grade 3 SFT (HR 3.433, 95% CI 1.3248.901, p = 0.011) were significantly associated with shortened OS.
#12 Clinical outcomes of solitary fibrous tumors and hemangiopericytomas and risk factors related to recurrence and survival based on the 2021 WHO classification of central nervous system tumors in: Journal of Neurosurgery Volume 140 Issue 1 (2023) Journals
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/140/1/article-p69.xml
The average (95% CI) time to tumor recurrence was 93.5 (78.1108.9) months, and the median (95% CI) time was 77 (64.689.4) months after initial diagnosis, with 5- and 10-year PFS rates of 70.2% and 22.4%, respectively. […] The mean (95% CI) survival time of all patients was 167.2 (140.9193.5) months, and the median (95% CI) survival time was 145 (103.7186.3) months after initial diagnosis, with 5- and 10-year survival rates of 89.1% and 75.2%, respectively. […] The grade 2 SFT group had shorter PFS than the grade 1 SFT group, whereas the grade 3 SFT group had shorter PFS than the grade 2 SFT group. […] Furthermore, patients with grade 3 SFT had significantly shorter OS compared with patients with grade 1 SFT in multivariate Cox regression analysis.
#13 Solitary Fibrous Tumor of the Prostate: What is the Optimal Treatment? Description of A Case and Review of the Pertinent Literature – Journal of Urological Surgery
https://jurolsurgery.org/articles/solitary-fibrous-tumor-of-the-prostate-what-is-the-optimal-treatment-description-of-a-case-and-review-of-the-pertinent-literature/doi/jus.galenos.2022.2022.0054
A solitary fibrous tumor (SFT) originating from the prostate has been rarely reported, presenting the 44th case. […] Local recurrence was reported in five (11.6%) cases and metastasis in two (4.7%) cases. […] Careful surveillance can be conducted in informed patients if there is no malignancy in the histopathologic examination. […] In all other cases, surgery is strongly advised and should be radical rather than palliative. […] Although there is little data, we suggest that probably the optimal treatment for prostatic SFT is radical surgery with a negative surgical margin. […] The malignancy criteria reported by England et al. (2) are a generally useful tool for predicting the prognosis of the disease. […] However, we did not observe that the tumor diameter affected the results in the literature. […] Contrarily, an excessive number of mitosis per HPF seems to be a poor prognostic factor. […] Close follow-up with repeated biopsy and imaging may be a treatment option in patients younger age and those without malignancy criteria.
#14 Clinicopathological findings in a case series of extrathoracic solitary fibrous tumors of soft tissues | BMC Surgery | Full Text
https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2482-6-10
Solitary fibrous tumors (SFT) represent a rare entity of soft tissue tumors. […] Extrathoracic solitary fibrous tumors (ESFT) usually behave as benign soft tissue tumors, although malignant variants with more aggressive local behaviour (local relapse) and metastasis may occur. The risk of local recurrence and metastasis correlates to tumor size and histological status of surgical resection margins and may reach up to 10% even in so-called „benign” tumors. […] SFT with atypical histologic features, such as nuclear atypia, areas of increased cellularity, necrosis and 4 or more mitoses per 10 HPF, tumor sizes of more than 10 cm and incomplete resection are positively correlated with local recurrence and metastatic disease. Therefore complete resection at an early stage should be the main purpose of surgical treatment. Follow-up should be maintained for 10 years.