Rak przełyku
Leczenie
Rak przełyku charakteryzuje się wysoką śmiertelnością i wymaga kompleksowego, interdyscyplinarnego podejścia terapeutycznego, uwzględniającego typ histologiczny (rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak), lokalizację guza, stopień zaawansowania oraz stan ogólny pacjenta. Standardowe metody leczenia obejmują chirurgię (ezofagektomię – otwartą, minimalnie inwazyjną lub robotyczną), radioterapię zewnętrzną (EBRT) trwającą 5-7 tygodni, brachyterapię, chemioterapię (np. cisplatyna, fluorouracyl) stosowaną neoadjuwantowo, adjuwantowo lub paliatywnie, a także radiochemioterapię, która wykazuje wyższą skuteczność niż sama radioterapia (5-letni wskaźnik przeżycia 20-27% vs. 0%). Terapie celowane (trastuzumab, ramucyrumab, zolbetuximab) oraz immunoterapia (niwolumab, pembrolizumab) stanowią nowoczesne opcje leczenia zaawansowanych postaci raka przełyku, poprawiając przeżycie i kontrolę choroby. Wczesne stadia (0-I) mogą być leczone chirurgicznie lub endoskopowo (EMR, ESD, PDT), natomiast zaawansowane (II-IV) wymagają leczenia wielomodalnego, w tym radiochemioterapii i chemioterapii paliatywnej.
- Rak przełyku – metody leczenia
- Leczenie chirurgiczne
- Radioterapia
- Chemioterapia
- Radiochemioterapia (chemoradioterapia)
- Leczenie celowane
- Immunoterapia
- Endoskopowe metody leczenia
- Leczenie w zależności od stadium zaawansowania raka przełyku
- Leczenie paliatywne i wspomagające
- Badania kliniczne i nowe metody leczenia
- Rokowanie w raku przełyku
Rak przełyku – metody leczenia
Rak przełyku jest nowotworem o wysokiej śmiertelności, którego leczenie wymaga kompleksowego i interdyscyplinarnego podejścia. Wybór odpowiedniej terapii zależy od wielu czynników, w tym od typu histologicznego nowotworu (rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak), lokalizacji guza, stopnia zaawansowania choroby, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz jego preferencji12. Poniżej przedstawiono najważniejsze metody leczenia raka przełyku stosowane we współczesnej onkologii.
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia raka przełyku, szczególnie w przypadkach wczesnego stadium choroby12. Najczęściej wykonywany zabieg, zwany ezofagektomią, polega na usunięciu części przełyku zawierającej guz nowotworowy. Chirurg może również usunąć górną część żołądka oraz okoliczne węzły chłonne1. Po resekcji, pozostała część przełyku jest ponownie łączona z żołądkiem, najczęściej poprzez podciągnięcie żołądka do miejsca połączenia z pozostałą częścią przełyku13.
Istnieją dwie główne metody przeprowadzania ezofagektomii4:
- Otwarta ezofagektomia – tradycyjna metoda z większymi nacięciami4
- Minimalnie inwazyjna ezofagektomia – wykorzystująca małe nacięcia i techniki wideoskopowe, co zmniejsza uraz klatki piersiowej, redukuje ból pooperacyjny i przyspiesza powrót do zdrowia56
Wiele ośrodków oferuje również ezofagektomię wspomaganą robotem, która umożliwia chirurgowi bardzo precyzyjny dostęp do przełyku i guza nowotworowego5. Korzyści płynące z chirurgii robotycznej obejmują: mniejsze nacięcia, mniejszy ból pooperacyjny i mniejsze blizny, szybszy powrót do zdrowia, zmniejszone ryzyko infekcji oraz szybszy powrót do normalnej aktywności5.
Radioterapia
Radioterapia wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii do niszczenia komórek nowotworowych lub hamowania ich wzrostu78. W leczeniu raka przełyku najczęściej stosuje się zewnętrzną radioterapię wiązką (EBRT), w której promieniowanie pochodzi ze źródła zewnętrznego względem ciała pacjenta910.
Leczenie składa się z serii codziennych zabiegów ambulatoryjnych, które zazwyczaj trwają mniej niż 30 minut i są prowadzone pięć dni w tygodniu przez okres od pięciu do siedmiu tygodni11. Radioterapia celuje w komórki nowotworowe, uszkadzając ich zdolność do podziału i namnażania się11. Promieniowanie dostarczane jest przez urządzenie zwane akceleratorem liniowym (linac)11.
Oprócz zewnętrznej radioterapii, w niektórych przypadkach stosuje się również brachyterapię (radioterapię wewnętrzną), w której źródło promieniowania umieszczane jest tymczasowo w rurce wewnątrz przełyku, bezpośrednio przy guzie12. Ta metoda jest często stosowana przy bardziej zaawansowanych rakach przełyku w celu zmniejszenia wielkości guza i ułatwienia przełykania12.
Chemioterapia
Chemioterapia wykorzystuje leki, które zatrzymują wzrost komórek nowotworowych poprzez ich niszczenie lub powstrzymywanie ich podziału13. W przypadku raka przełyku, chemioterapia może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z radioterapią czy chirurgią1415.
Chemioterapia może być stosowana na różne sposoby16:
- Jako główna metoda leczenia16
- Jako leczenie neoadjuwantowe (przed operacją) w celu zmniejszenia guza16
- Jako leczenie adjuwantowe (po operacyjnym usunięciu nowotworu)16
- Jako leczenie paliatywne, samodzielnie lub z radioterapią, w celu łagodzenia objawów, takich jak ból czy trudności w przełykaniu, gdy nie można wyleczyć nowotworu16
Chemioterapia może często zmniejszyć guzy, które powodują ból, ucisk i trudności w przełykaniu17. W leczeniu raka przełyku stosuje się różne schematy chemioterapii, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej. Pojedyncze leki chemioterapeutyczne, takie jak cisplatyna, fluorouracyl, mitomycyna, doksorubicyna i epirubicyna, mogą prowadzić do remisji klinicznej u pacjentów z rakiem przełyku18.
Radiochemioterapia (chemoradioterapia)
Radiochemioterapia to połączenie chemioterapii i radioterapii w celu zwiększenia skuteczności obu metod leczenia1920. To podejście terapeutyczne jest często stosowane w leczeniu raka przełyku, szczególnie przed operacją w przypadku miejscowo zaawansowanych guzów21.
Radiochemioterapia może być stosowana2223:
- Przed operacją, aby zmniejszyć rozmiar guza i ułatwić jego usunięcie24
- Po operacji, aby zniszczyć pozostałe komórki nowotworowe22
- Jako główna metoda leczenia u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do zabiegu chirurgicznego25
Badania kliniczne wykazały, że radiochemioterapia jest bardziej skuteczna niż sama radioterapia. W jednym z badań stwierdzono, że 5-letni wskaźnik przeżycia dla osób, które otrzymały łączoną chemioterapię i radioterapię, wynosił 20-27%, w porównaniu do 0% dla samej radioterapii26.
Leczenie celowane
Terapie celowane to nowsze podejście do leczenia raka przełyku, które wykorzystuje leki atakujące specyficzne zmiany molekularne charakterystyczne dla komórek nowotworowych2728. Leki te zatrzymują lub spowalniają wzrost oraz rozprzestrzenianie się nowotworu poprzez ingerencję w specyficzne cząsteczki, często w formie białek, które są niezbędne dla komórek nowotworowych do przeżycia, namnażania się i rozprzestrzeniania27.
W przypadku raka przełyku stosuje się kilka rodzajów terapii celowanych2930:
- Terapie celowane w HER2 – niektóre komórki raka przełyku posiadają nadmierną ilość białka HER2 na swojej powierzchni. Trastuzumab (Herceptin) jest przeciwciałem monoklonalnym, które celuje w HER2 i może być pomocne w leczeniu nowotworów HER2-dodatnich2931. Jest podawany dożylnie, zazwyczaj raz na 3 tygodnie, wraz z chemioterapią29.
- Ramucyrumab – jest przeciwciałem monoklonalnym, które blokuje proces tworzenia nowych naczyń krwionośnych w guzie (angiogeneza)32. Jest stosowany w leczeniu zaawansowanych nowotworów przełyku, szczególnie w okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego32.
- Zolbetuximab – przeciwciało monoklonalne, które celuje w klaudynę 18.2 (CLDN18.2)33. Jest podawany dożylnie, zazwyczaj raz na 2-3 tygodnie, wraz z chemioterapią33.
Immunoterapia
Immunoterapia to metoda leczenia, która wykorzystuje układ odpornościowy pacjenta do walki z nowotworem3435. W przypadku raka przełyku stosuje się głównie inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego, które powodują, że układ odpornościowy atakuje guz35.
Immunoterapia najczęściej stosowana jest w leczeniu zaawansowanych stadiów raka przełyku35. Może być podawana przed lub po operacji, a także w przypadku nowotworów, których nie można usunąć chirurgicznie, lub tych, które powracają po leczeniu36.
Dwa główne leki immunoterapeutyczne stosowane w leczeniu raka przełyku to3738:
- Niwolumab – wskazany w skojarzeniu z chemioterapią opartą na fluoropirymidynie i związkach platyny jako leczenie pierwszej linii zaawansowanego lub przerzutowego raka żołądka, raka połączenia żołądkowo-przełykowego lub gruczolakoraka przełyku38.
- Pembrolizumab (Keytruda) – wskazany w skojarzeniu z chemioterapią opartą na fluoropirymidynie i związkach platyny jako leczenie pierwszej linii zaawansowanego lub przerzutowego raka żołądka, raka połączenia żołądkowo-przełykowego lub gruczolakoraka przełyku, który nie kwalifikuje się do resekcji chirurgicznej lub definitywnej radiochemioterapii39.
W badaniu z 2020 roku stwierdzono, że pembrolizumab był bardziej skuteczny niż chemioterapia w przedłużaniu ogólnego przeżycia osób z zaawansowanym rakiem przełyku, który postępował pomimo wcześniejszego leczenia40.
Endoskopowe metody leczenia
Zabiegi endoskopowe wykorzystują endoskop (cienkie, rurkowate narzędzie z lampą i soczewką) wprowadzony do przełyku41. Są stosowane do łagodzenia objawów zaawansowanego raka przełyku, takich jak trudności w przełykaniu, a także do leczenia stanów przedrakowych i wczesnych stadiów nowotworów przełyku41.
Dostępne są różne rodzaje zabiegów endoskopowych4243:
- Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) – chirurdzy używają tej procedury do usuwania guzów w błonie śluzowej przełyku42. Jest często stosowana w leczeniu bardzo wczesnego stadium raka przełyku43.
- Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) – chirurdzy mogą używać ESD do leczenia bardzo wczesnego stadium raka przełyku44.
- Terapia laserowa – terapia endoskopowa z wykorzystaniem lasera Nd:YAG może pomóc w osiągnięciu tymczasowej ulgi w dysfagii w nawet 70% przypadków45. W terapii laserowej endoskop wykorzystuje laser do niszczenia komórek nowotworowych46.
- Terapia fotodynamiczna (PDT) – niszczy guzy za pomocą leków zwanych fotouczulaczami47. W PDT komórki nowotworowe absorbują pewne leki, które stają się aktywne pod wpływem specjalnego światła i niszczą komórki nowotworowe48.
- Elektrokoagulacja – ta metoda spala guz za pomocą prądu elektrycznego49.
- Stent przełykowy – to urządzenie wykonane z siatki, które jest umieszczane w przełyku za pomocą endoskopu. Po umieszczeniu otwiera się, stając się rurką, która pomaga utrzymać przełyk otwarty50. Stenty mogą łagodzić problemy z przełykaniem50.
Leczenie w zależności od stadium zaawansowania raka przełyku
Leczenie raka przełyku zależy od stadium zaawansowania choroby. Poniżej przedstawiono standardowe opcje leczenia dla różnych stadiów raka przełyku5152.
Stadium 0 i I
W przypadku raka przełyku w stadium 0 lub I, gdy nowotwór jest ograniczony do błony śluzowej przełyku lub podśluzówki, opcje leczenia obejmują5153:
- Chirurgia (ezofagektomia) jako samodzielne leczenie21
- Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) dla bardzo wczesnych, małych guzów54
- Terapia fotodynamiczna (PDT)54
- Ablacja radiofalowa54
Stadium II i III
W przypadku raka przełyku w stadium II i III, gdy nowotwór rozprzestrzenił się do głębszych warstw przełyku i potencjalnie do okolicznych węzłów chłonnych, opcje leczenia obejmują5556:
- Radiochemioterapia neoadjuwantowa (przed operacją), a następnie ezofagektomia55
- Sama ezofagektomia55
- Chemioterapia neoadjuwantowa, a następnie ezofagektomia55
- Sama radiochemioterapia (definitywna) dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji55
Stadium IV
W przypadku raka przełyku w stadium IV, gdy nowotwór rozprzestrzenił się do odległych narządów, opcje leczenia obejmują5758:
- Radiochemioterapia, a następnie operacja dla pacjentów z chorobą w stadium IVA57
- Chemioterapia dla pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem dystalnej części przełyku57
- Immunoterapia i chemioimmunoterapia dla pacjentów z wcześniej nieleczonym, nieresekcyjnym, zaawansowanym lub przerzutowym płaskonabłonkowym rakiem przełyku57
- Terapia celowana dla odpowiednich pacjentów58
- Leczenie paliatywne w celu kontrolowania objawów i poprawy jakości życia59
Leczenie paliatywne i wspomagające
Leczenie paliatywne ma na celu zapobieganie lub łagodzenie objawów zamiast leczenie raka60. Głównym celem tego typu leczenia jest poprawa komfortu i jakości życia osoby zdiagnozowanej z rakiem, niezależnie od stadium nowotworu czy celu leczenia60.
W przypadku raka przełyku, leczenie paliatywne może obejmować6162:
- Zewnętrzna radioterapia wiązką – może pomóc złagodzić niektóre objawy zaawansowanego raka przełyku, w tym ból i problemy z przełykaniem61.
- Chemioterapia i terapia celowana – gdy są stosowane w leczeniu zaawansowanego raka przełyku, obie mogą być uznane za rodzaj terapii paliatywnej lub wspomagającej, ponieważ mają na celu spowolnienie wzrostu raka i złagodzenie objawów, a nie jego wyleczenie63.
- Kontrola bólu – jest ważnym aspektem opieki nad osobami z rakiem. Istnieje wiele sposobów leczenia bólu nowotworowego. Osoby z rakiem powinny natychmiast informować swój zespół onkologiczny o wystąpieniu bólu64.
- Stenty przełykowe – umieszczenie samorozprężalnego stentu metalowego jest zalecaną metodą łagodzenia dysfagii spowodowanej rakiem przełyku65.
- Poszerzanie przełyku – złagodzenie zwężenia przełyku poprzez jego rozszerzenie może tymczasowo poprawić przełykanie66.
- Wsparcie żywieniowe – pacjenci z rakiem przełyku mają specjalne potrzeby żywieniowe w trakcie i po leczeniu67. W niektórych przypadkach, gdy pacjent jest zbyt chory na chemioterapię lub radioterapię, może potrzebować sondy żywieniowej, aby uzyskać potrzebne składniki odżywcze68.
Badania kliniczne i nowe metody leczenia
Badania kliniczne są kluczowym terenem testowym dla określenia skuteczności i bezpieczeństwa nowych i rozwijających się leków przeciwnowotworowych oraz innych metod leczenia69. Dla pacjentów z rakiem przełyku, uczestnictwo w badaniu klinicznym może dać dostęp do obiecujących nowych terapii, które nie są jeszcze powszechnie dostępne70.
Kilka badań klinicznych wykazało ostatnio obiecujące wyniki dla nowych metod leczenia raka przełyku71. Metody leczenia raka przełyku poprawiły się w ostatnich latach, a podczas gdy tylko około 5% pacjentów przeżywało co najmniej 5 lat po zdiagnozowaniu w latach 60. i 70. XX wieku, obecnie około 20% pacjentów przeżywa co najmniej 5 lat po diagnozie we wszystkich stadiach raka przełyku71.
Nowe obszary badań obejmują7273:
- Nowe metody obrazowania, takie jak endoskopowa ultrasonografia, PET-CT i konfokalna endomikroskopia laserowa, które poprawiają wykrywanie raka przełyku72.
- Postępy w technikach resekcji chirurgicznej raka przełyku, które oferują lepsze wyniki72.
- Nowe chemioterapeutyki lub inne terapie przeciwnowotworowe, które są opracowywane i oceniane w badaniach klinicznych fazy I73.
- Leki testowane w celu określenia, czy przezwyciężą lub zapobiegną rozwojowi wielolekooporności w raku przełyku i innych nowotworach73.
- Terapia genowa, która została skierowana na kontrolę szybkiego wzrostu komórek nowotworowych, kontrolę śmierci nowotworowej lub wysiłki mające na celu sprawienie, by układ odpornościowy zabijał komórki nowotworowe73.
Rokowanie w raku przełyku
Rokowanie w raku przełyku zależy od wielu czynników, w tym stadium zaawansowania choroby w momencie diagnozy, typu histologicznego nowotworu, lokalizacji guza, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz zastosowanego leczenia74.
Ogólnie rzecz biorąc, rak przełyku jest chorobą, którą można leczyć, ale rzadko można ją całkowicie wyleczyć74. 5-letni względny wskaźnik przeżycia wynosi 21,6%74. Pacjenci z wczesnym stadium choroby mają lepsze szanse na przeżycie; 18,2% pacjentów jest diagnozowanych w miejscowym stadium i ma 5-letni względny wskaźnik przeżycia na poziomie 48,1%75.
W przypadku wczesnego rozpoznania, rak przełyku może być wyleczony za pomocą operacji lub innych metod. Jednak z uwagi na to, że większość przypadków diagnozowana jest w zaawansowanym stadium, gdy nowotwór zdążył już rozprzestrzenić się poza przełyk, często wymagane jest leczenie wielomodalne, łączące różne metody terapeutyczne76.
Ważne jest, aby pamiętać, że każdy przypadek raka przełyku jest unikalny i wymaga indywidualnego podejścia. Decyzje dotyczące leczenia powinny być podejmowane po dokładnej analizie wszystkich dostępnych opcji, biorąc pod uwagę zarówno korzyści, jak i potencjalne ryzyko związane z każdą metodą terapeutyczną77.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.