Nowotwór jamy nosowej i zatok przynosowych
Epidemiologia
Nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych stanowią rzadki, ale klinicznie istotny typ nowotworów złośliwych, odpowiadający za około 3-5% nowotworów głowy i szyi oraz mniej niż 0,5% wszystkich nowotworów złośliwych. Zapadalność w USA wynosi około 0,556/100 000 osób rocznie, z wyższymi wskaźnikami w niektórych regionach, np. 0,67/100 000 w Rosji. Dominują mężczyźni (stosunek 1,8:1), a większość przypadków diagnozuje się po 55. roku życia. Lokalizacja nowotworu ma znaczenie prognostyczne – guzy jamy nosowej rokują lepiej niż zatok przynosowych, z zatoką klinową jako wyjątkiem, gdzie chemioterapia wykazuje istotną korzyść (HR=0,41, p=0,017). Histologicznie dominują raki płaskonabłonkowe (70-80%), a następnie rak gruczołowo-torbielowaty i gruczolakorak (~10%). Czynniki ryzyka obejmują ekspozycję zawodową na pyły (drzewny, niklowy, skórzany), palenie tytoniu, infekcje EBV i HPV (typy 16 i 18 odpowiadają za ~30% raków płaskonabłonkowych), a także wcześniejszą radioterapię i choroby predysponujące, jak siatkówczak dziedziczny.
- Epidemiologia nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych – przegląd ogólny
- Wzorce lokalizacji anatomicznej nowotworów zatok przynosowych
- Rozkład histologiczny nowotworów zatok przynosowych
- Wskaźniki przeżycia
- Wyzwania diagnostyczne i nadzór epidemiologiczny
- Trendy w leczeniu i ich wpływ na przeżycie
- Wnioski i przyszłe kierunki badań
Epidemiologia nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych – przegląd ogólny
Nowotwór jamy nosowej i zatok przynosowych stanowi rzadki typ nowotworu złośliwego, stanowiący około 3-5% wszystkich nowotworów głowy i szyi oraz mniej niż 0,5% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka.123 Według danych z bazy SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), ogólna zapadalność na ten typ nowotworu wynosi około 0,556 przypadków na 100 000 osób rocznie w Stanach Zjednoczonych.45 W Europie i innych częściach świata wskaźniki te mogą się różnić, przykładowo w Rosji w 2018 roku wskaźnik zapadalności wynosił 0,67 na 100 000 osób, ze wzrostem o prawie 8% w ciągu 10 lat.6
Nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych występują częściej u mężczyzn niż u kobiet, z proporcją płci męskiej do żeńskiej wynoszącą około 1,8:1.78 Większość przypadków (około 80%) diagnozuje się u osób w wieku 55 lat lub starszych.910 W badaniu Gerth i wsp. wykazano, że ogólna zapadalność na złośliwe nowotwory zatok przynosowych u dzieci w Stanach Zjednoczonych wynosi 0,052 na 100 000, przy czym najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród pacjentów poniżej 20 roku życia jest mięsak prążkowanokomórkowy (rhabdomyosarcoma).11
W Stanach Zjednoczonych osoby rasy białej są znacznie bardziej narażone na rozwój tych nowotworów niż osoby rasy czarnej.12 Nowotwory te występują znacznie częściej w niektórych obszarach świata, takich jak Dania.13 W Azji i Afryce te nowotwory są częstsze niż w Stanach Zjednoczonych – w niektórych częściach Azji stanowią drugi najczęstszy nowotwór głowy i szyi po raku nosogardła.14
Wzorce lokalizacji anatomicznej nowotworów zatok przynosowych
Większość nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych występuje w zatokach szczękowych lub w jamie nosowej.15 Dokładniej, około 55% nowotworów zatok przynosowych pochodzi z zatok szczękowych, 35% z jam nosowych, 9% z zatok sitowych, a pozostała część z zatok czołowych i klinowych.16 Nowotwory zatok czołowych i klinowych są wyjątkowo rzadkie.1718
Nowotwór zatoki klinowej stanowi szczególny przypadek, ponieważ badania wykazały, że pacjenci z pierwotnym umiejscowieniem nowotworu w zatoce klinowej mogą znacząco korzystać z chemioterapii (HR=0,41, 95% CI (0,20-0,85), P=0,017).19 Lokalizacja ma istotne znaczenie prognostyczne – nowotwory wywodzące się z jamy nosowej mają lepsze rokowanie niż te pochodzące z zatok przynosowych.20 Wśród nowotworów powstających w zatokach szczękowych, te umiejscowione w przedniej dolnej części mają lepsze rokowanie niż te z górnej tylnej części, co przypisuje się dostępności struktur takich jak oczodół czy podstawa czaszki dla guzów górnych tylnych.21
Rozkład histologiczny nowotworów zatok przynosowych
Nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych charakteryzują się znaczną heterogennością histologiczną.22 Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy, stanowiący około 70-80% wszystkich przypadków.23 Kolejne pod względem częstości występowania są rak gruczołowo-torbielowaty i gruczolakorak, stanowiące po około 10% przypadków.24
W analizie 4994 przypadków raka płaskonabłonkowego zatok przynosowych (SNSCC) zidentyfikowanych w bazie danych SEER, stwierdzono, że 64,44% stanowili mężczyźni, a 35,56% kobiety.25 W innym badaniu obejmującym 87 przypadków, 52,9% stanowiły pierwotne guzy nabłonkowe, 42,5% złośliwe guzy nienabłonkowe, a 4,6% guzy przerzutowe do nosa i zatok przynosowych.26 W grupie nabłonkowych nowotworów zatok przynosowych dominował rak płaskonabłonkowy (56,5%), a w grupie nienabłonkowych najczęstszym był chłoniak złośliwy (27,0%).27
Gruczolakoraki zatok przynosowych stanowią trzeci najczęstszy nowotwór złośliwy zatok przynosowych, obejmując 5-10% wszystkich złośliwych nowotworów zatok przynosowych.28 Dotykają głównie mężczyzn (75-90%) w wieku 55-60 lat.29 Gruczolakoraki typu jelitowego są silnie związane z narażeniem na pył drzewny, gdzie pracownicy drzewni mają 900-1000 razy większe ryzyko w porównaniu do normalnej populacji.30
Trendy zapadalności na przestrzeni lat
Analiza trendów zapadalności na nowotwory zatok przynosowych ujawniła znaczący spadek rocznych wskaźników od 1973 do 2009 roku dla ogólnej populacji, kobiet, osób rasy białej, czarnej i innych grup.31 Nowsze badanie analizujące wiek-skorygowane wskaźniki zapadalności na nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych w latach 1975-2020, wykazało roczną zmianę procentową (APC) w wskaźnikach zapadalności na 100 000 osobolat wynoszącą 0,36 do 2012 roku, a następnie spadek do 1,79.32
W przeciwieństwie do wyraźnych trendów spadkowych w Stanach Zjednoczonych, kanadyjskie wzorce zachorowalności i śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych jam nosowych, zatok przynosowych i ucha środkowego w okresach 1970-1980 i 1970-1984 wykazały, że standaryzowane według wieku wskaźniki zachorowalności nie uległy znaczącej zmianie w latach 1970-1980 zarówno dla mężczyzn (P=0,65), jak i kobiet (P=0,96).33 Jednakże wskaźniki dla kobiet w wieku 45-54 lat wykazały wzrost o 0,35 dodatkowych nowych przypadków na 1 000 000 populacji rocznie, co jest wynikiem na granicy istotności statystycznej (P=0,051).34
Czynniki ryzyka
Kilka czynników jest znanych jako zwiększające ryzyko rozwoju nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych. Do najważniejszych należą:
- Ekspozycja zawodowa – narażenie na wysokie poziomy pewnych rodzajów pyłów, w tym pyłu drzewnego, pyłu niklu, pyłu skórzanego i pyłu tekstylnego, jest związane ze zwiększonym ryzykiem.353637
- Palenie tytoniu – zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych.3839
- Narażenie na nikiel – ekspozycja na pył lub związki chemiczne z niektórych związków niklu w przemyśle rafinacji niklu zwiększa ryzyko.40
- Infekcja wirusem Epsteina-Barr (EBV) – związana ze zwiększonym ryzykiem raka nosogardła, może mieć również wpływ na nowotwory zatok.41
- Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) – typy 16 i 18 są związane z rakiem płaskonabłonkowym (około 30% przypadków).42
- Siatkówczak dziedziczny – dzieci z dziedziczną postacią siatkówczaka mają wyższe ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów. Leczenie siatkówczaka radioterapią zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu jamy nosowej lub zatok przynosowych w późniejszym okresie.43
- Inne czynniki – do mniej istotnych czynników ryzyka należą polipy nosa, brodawczak odwrócony zatok, przewlekłe zapalenie zatok i wcześniejsza radioterapia.4445
Ryzyko zawodowe jest szczególnie znaczące – pracownicy przemysłu drzewnego mają 500-900 razy większe ryzyko rozwoju gruczolakoraka typu jelitowego i 20 razy większe ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego.46 Narażenie zawodowe na pył drzewny, pył skórzany, formaldehyd i inne substancje w produkcji wyrobów tekstylnych może zwiększać ryzyko.4748
Wskaźniki przeżycia
Rokowanie w przypadku nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych jest ogólnie niekorzystne i nie uległo istotnej poprawie w ciągu ostatnich trzech dekad.4950 Jednak wskaźniki przeżycia mogą się znacznie różnić w zależności od stadium zaawansowania nowotworu i jego umiejscowienia anatomicznego.
Przeżycie ogólne
Ogólne 5-, 10- i 20-letnie przeżycie dla raka płaskonabłonkowego zatok przynosowych (SNSCC) wynosi odpowiednio 52,95%, 44,67% i 29,37%.51 W nowszym badaniu udokumentowano następujące wskaźniki przeżycia pacjentów: jednoroczny wskaźnik przeżycia wynosił 77% (95% CI 76-79%), 3-letni wskaźnik przeżycia 58% (95% CI 57-60%), a 5-letni wskaźnik przeżycia 49% (95% CI 48-51%).52
Dla osób zdiagnozowanych z nowotworem jamy nosowej lub zatok przynosowych w Wielkiej Brytanii i Irlandii: ponad 70 ze 100 osób (ponad 70%) przeżyje swój nowotwór przez 1 rok lub dłużej po diagnozie, a około 50 ze 100 osób (około 50%) przeżyje swój nowotwór przez 5 lat lub dłużej po diagnozie.53
Przeżycie według stadium zaawansowania
Baza danych SEER dzieli nowotwory na trzy grupy stadium zaawansowania, a przeżycie jest raportowane jako 5-letnie przeżycie względne:
| Stadium zaawansowania | Charakterystyka | Wskaźnik 5-letniego przeżycia |
|---|---|---|
| Zlokalizowany (Localized) | Nowotwór ograniczony do jamy nosowej lub zatok przynosowych | 85% |
| Regionalny (Regional) | Nowotwór rozprzestrzenił się na okoliczne tkanki lub węzły chłonne | 50% |
| Odległy (Distant) | Nowotwór rozprzestrzenił się do odległych części ciała | 44-45% |
Dane te pochodzą z amerykańskiego Narodowego Instytutu Raka w programie SEER i dotyczą osób zdiagnozowanych z nowotworem jamy nosowej i zatok przynosowych w latach 2012-2018.545556
W przypadku choroby T1, 5-letnie przeżycie wynosi 80%, natomiast w przypadku T4 spada do 30%. Rozległa miejscowa choroba zwiększa zarówno zachorowalność chirurgiczną, jak i miejscowe nawroty w ciągu 2 lat; na przykład guzy zatok szczękowych mają 30-70% 5-letnie przeżycie po resekcji, ale spada ono do 10-20% w przypadkach nieoperacyjnych.57
Przeżycie według typu histologicznego
Typ histologiczny nowotworu ma znaczący wpływ na rokowanie. Gruczolakoraki typu jelitowego mają 50% 5-letniego przeżycia po operacji i chemioradioterapii.58 Zwykle rosną miejscowo, rzadko zajmują regionalne węzły chłonne i jeszcze rzadziej dają przerzuty odległe.59
Nowotwory typu brodawkowatego i typu okrężnicy mają lepsze rokowanie niż podtypy lite lub śluzowe.60 Ekspresja p53 i jądrowa ekspresja beta-kateniny jest związana z gorszym rokowaniem.61 Stopień histologiczny nie ma wartości prognostycznej w raku płaskonabłonkowym zatok przynosowych, ale markery molekularne już tak – nadekspresja EGFR i negatywny status HPV w raku płaskonabłonkowym jest związana z gorszym rokowaniem.62 Nadekspresja p16 z negatywnym EGFR ma lepsze rokowanie.63
Rokowanie jest gorsze u pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym w porównaniu z gruczolakorakiem.64 Pacjenci z IV stopniem (HR=0,59, 95% CI (0,44-0,79), p<0,001), N1 (HR=0,55, 95% CI (0,34-0,90), P=0,016), N2 (HR=0,54, 95% CI (0,37-0,79), P=0,002) mogą znacząco korzystać z chemioterapii.65
Wyzwania diagnostyczne i nadzór epidemiologiczny
Pacjenci z wczesnymi stadiami nowotworu jamy nosowej lub zatok przynosowych często nie wykazują żadnych objawów, dlatego te typy nowotworów są zwykle diagnozowane w późniejszych stadiach.66 Nowotwór jamy nosowej lub zatok przynosowych jest często odkrywany, gdy osoba jest leczona na pozornie łagodną, zapalną chorobę zatok, taką jak zapalenie zatok.67
W momencie diagnozy większość pacjentów z nabłonkowymi nowotworami zatok przynosowych (80,4%) prezentuje zaawansowane miejscowe stadium choroby (T3+T4a+T4b).68 Badanie 184 przypadków w Pakistanie wykazało, że ponad 70% początkowo zdiagnozowano w IV stadium choroby.69 Ze względu na niespecyficzne objawy, aż 75% pacjentów z rakiem zatok przynosowych prezentuje zaawansowaną chorobę, gdy guz wpływa na różne istotne struktury.70
W badaniu Chambers i wsp. z 318 przypadkami nieoreznicowanego raka zatok przynosowych (SNUC) w Stanach Zjednoczonych, większość pacjentów stanowili mężczyźni (62%) i osoby rasy białej (82,7%).71 Wiek-skorygowany wskaźnik zapadalności oszacowano na 0,02 na 100 000, co podkreśla wyjątkową rzadkość tego podtypu.72
Systemy nadzoru epidemiologicznego
Większość danych epidemiologicznych dotyczących nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych pochodzi z bazy danych SEER Narodowego Instytutu Raka w Stanach Zjednoczonych.7374 Ta baza danych jest kluczowym narzędziem do śledzenia częstości występowania i przeżycia pacjentów z tym rzadkim nowotworem.
Z powodu rzadkości tych nowotworów, brak jest randomizowanych badań klinicznych oceniających standardowe opcje leczenia, bez jasnych wytycznych dotyczących ich leczenia.75 Obecnie badania nad epidemiologią, diagnozą i leczeniem nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych wymagają większej uwagi badawczej.76
Integracja uczenia maszynowego, metod epidemiologicznych i zastosowań baz danych może poprawić zrozumienie choroby i rozwój modeli.77 Niedawne badanie wykazało, że zmienna „stadium T” wykazała najsilniejszy związek, na co wskazuje jej wynik ważności 0,3094.78
Trendy w leczeniu i ich wpływ na przeżycie
Główną metodą leczenia tych nowotworów jest operacja, po której następuje radioterapia. Takie leczenie umożliwia ogólne 5-letnie przeżycie ponad 60% pacjentów z umiejscowionym guzem, spadając do 35% w stadium IV choroby.79 Wpływ strategii leczenia wykazuje zmienność, przy czym radioterapia (HR=0,872) i chirurgia (HR=0,658) są istotnymi czynnikami poprawiającymi przeżycie. Jednak efekt chemioterapii (HR=0,820) był stosunkowo niejednoznaczny.80
W analizie z dopasowaniem wyników skłonności, chemioterapia nie wykazała statystycznie istotnego związku z ogólnym ryzykiem śmiertelności (HR=0,93, 95% CI 0,82-1,05, P=0,27).81 Jednak pacjenci z określonymi podgrupami – o wysokim stopniu złośliwości, z przerzutami do węzłów chłonnych, z pierwotnym umiejscowieniem w zatoce klinowej, z typem histologicznym nowotworów nabłonkowych, oraz pacjenci, którzy nie przeszli operacji lub radioterapii – mogą znacząco korzystać z chemioterapii.82
Badanie kliniczne grupy badawczej ECOG-ACRIN Cancer Research Group wykazało wyraźną poprawę u pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię przed operacją w celu usunięcia zaawansowanego raka płaskonabłonkowego nosa lub zatok. Mimo że badanie nie osiągnęło planowanej rekrutacji, wyniki są uderzające i wspierają stosowanie chemioterapii neoadjuwantowej jako interwencji, która może poprawić szansę na zachowanie narządów u tych pacjentów.83
Leczenie zaawansowanej choroby jest często prowadzone przy użyciu wyłącznie chemioterapii, nawet jeśli nowotwory zatok przynosowych są słabo chemiowrażliwe.84 Biorąc pod uwagę niezadowalające wyniki kosmetyczne po leczeniu chirurgicznym, stosunkowo niskie wskaźniki przeżycia i trudności w wykonywaniu radioterapii, stosowanie chemioterapii indukcyjnej wydaje się rozsądnym obszarem do badań.85
Wnioski i przyszłe kierunki badań
Nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych pozostają rzadkim, ale poważnym wyzwaniem w onkologii głowy i szyi. Epidemiologia tych nowotworów charakteryzuje się niską zapadalność, z lekką tendencją spadkową w ostatnich dekadach, znaczącą przewagą występowania u mężczyzn i osób starszych oraz istotnymi różnicami geograficznymi.8687
Ze względu na rzadkość tych nowotworów, oparte na dowodach strategie terapeutyczne są ograniczone, a rokowanie jest zwykle niekorzystne.88 Wczesne wykrycie i leczenie zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego usunięcia guza i zmniejsza szanse nawrotu nowotworu.89
Przyszłe badania powinny skupić się na udoskonaleniu metod wczesnego wykrywania, lepszym zrozumieniu biologii molekularnej tych nowotworów oraz rozwoju bardziej skutecznych, mniej inwazyjnych strategii leczenia. Potrzebne są również bardziej szczegółowe dane epidemiologiczne z różnych regionów świata, aby lepiej zrozumieć globalne wzorce występowania tych rzadkich nowotworów.90
Warto podkreślić, że podejście wielodyscyplinarne jest kluczowe w diagnostyce, leczeniu i zapobieganiu nowotworom jamy nosowej i zatok przynosowych. Optymalnie zespół taki powinien obejmować chirurga onkologa głowy i szyi, chirurga rekonstrukcyjnego, protetyka szczękowo-twarzowego, radioterapeutę onkologa, onkologa medycznego, neuroradiologa, patologa i neurochirurga.9192
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.