Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Epidemiologia
Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM) stanowi główną przyczynę niewydolności serca i jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia serca. Epidemiologia DCM jest złożona z powodu braku jednolitych kryteriów diagnostycznych oraz zmieniających się definicji. Rozpowszechnienie choroby w populacji ogólnej wynosi od 1:250 do 1:2500, a roczna zachorowalność szacowana jest na 0,47-0,58 do 5-8 przypadków na 100 000 osób. W 2023 roku w siedmiu głównych rynkach światowych (USA, Niemcy, Francja, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania, Japonia) odnotowano około 3 mln przypadków DCM, z dominacją USA (45%) i krajów europejskich (43%). Choroba częściej dotyka mężczyzn (stosunek 3:1 w idiopatycznej DCM), osoby w wieku 20-60 lat oraz rasy czarnej, u której ryzyko jest 2,5-3-krotnie wyższe niż u rasy białej. U dzieci zapadalność jest niższa (0,57-1,13/100 000), z najwyższą częstością u niemowląt poniżej 1 roku życia (4,58/100 000). Rodzinne postaci DCM stanowią 20-48% przypadków, z dominującym dziedziczeniem autosomalnym dominującym i mutacjami w ponad 60 genach, w tym najczęściej w genie Titin (TTN) (około 25% przypadków rodzinnych). Testy genetyczne wykrywają patogenne warianty u około 40% pacjentów, jednak penetracja i ekspresja są zmienne.
Epidemiologia kardiomiopatii rozstrzeniowej
Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM, dilated cardiomyopathy) jest główną przyczyną niewydolności serca oraz najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia serca. Epidemiologia tej choroby jest złożona ze względu na brak uniwersalnych kryteriów diagnostycznych, częste błędne diagnozy, ciągłą reklasyfikację oraz zmieniające się definicje.1 Pomimo wielu lat badań, dokładne dane dotyczące rozpowszechnienia i zachorowalności na kardiomiopatię rozstrzeniową pozostają trudne do ustalenia.2
Rozpowszechnienie DCM
Szacunkowe dane na temat rozpowszechnienia kardiomiopatii rozstrzeniowej są zróżnicowane w zależności od badanej populacji, regionu geograficznego oraz zastosowanych metod diagnostycznych. Większość badań wskazuje, że choroba występuje z częstością od 1 na 250 do 1 na 2500 osób w populacji ogólnej.34 Inne źródła podają rozpowszechnienie na poziomie 36-40 przypadków na 100 000 osób.56 W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że DCM odpowiada za około 10 000 zgonów i 46 000 hospitalizacji rocznie.78
Według nowszych danych z analizy DelveInsight, w 2021 roku w siedmiu głównych rynkach światowych (7MM: USA, Niemcy, Francja, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania i Japonia) zidentyfikowano około 2,5 miliona przypadków DCM.9 W 2023 roku całkowitą liczbę przypadków DCM w tych krajach oszacowano na około 3 045 174, przy czym Stany Zjednoczone stanowiły około 45% wszystkich przypadków, kraje europejskie (EU4 i Wielka Brytania) około 43%, a Japonia około 12%.10
Zachorowalność na DCM
Roczna zachorowalność na kardiomiopatię rozstrzeniową szacowana jest na 0,47-0,58 przypadków na 100 000 osób.5 Inne źródła podają wyższą zachorowalność, na poziomie 5-8 przypadków na 100 000 osób rocznie.1112 Badanie obdukcyjne przeprowadzone we Włoszech wykazało zachorowalność na poziomie 4,5 przypadków na 100 000 osób rocznie, podczas gdy kliniczna zachorowalność w tym samym okresie wynosiła 2,45 na 100 000 osób rocznie, co sugeruje, że wiele przypadków pozostaje niezdiagnozowanych.1314
Różnice demograficzne
Kardiomiopatia rozstrzeniowa wykazuje istotne różnice w występowaniu w zależności od płci, wieku i rasy:
- Płeć: Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, z szacunkowym stosunkiem 3:1 w przypadku idiopatycznej DCM i około 1,5:1 w ogólnej populacji DCM.1315 W Stanach Zjednoczonych wśród zdiagnozowanych przypadków DCM około 63% stanowią mężczyźni, a 37% kobiety.10
- Wiek: DCM może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej pojawia się u dorosłych między 20 a 60 rokiem życia, z największą częstością w trzeciej i czwartej dekadzie życia.147 Jest to również najczęstszy typ kardiomiopatii u dzieci.16
- Rasa: Osoby rasy czarnej (Afroamerykanie) mają 2,5-3 razy większe ryzyko rozwoju DCM w porównaniu z osobami rasy białej.136 Badania wykazały, że to zwiększone ryzyko nie może być wyjaśnione przez czynniki socjoekonomiczne, wykształcenie, spożycie alkoholu, palenie tytoniu, ani historię nadciśnienia, otyłości, cukrzycy czy astmy.17
DCM u dzieci
Dane epidemiologiczne dotyczące kardiomiopatii rozstrzeniowej u dzieci wskazują na znacznie niższą częstość występowania niż u dorosłych. Szacuje się, że zapadalność na DCM u dzieci i młodzieży wynosi 0,57-1,13 przypadków na 100 000 osób, co stanowi około połowę wszystkich kardiomiopatii pediatrycznych.5 Częstość występowania jest około 10 razy niższa niż u dorosłych, co wynika z czynników genetycznych, środowiskowych, stylu życia oraz chorób współistniejących u dorosłych.5
Zapadalność na DCM jest najwyższa u dzieci poniżej 1 roku życia (około 4,58 na 100 000), a następnie zmniejsza się wraz z wiekiem i wynosi 0,34 na 100 000 u dzieci w wieku 1-18 lat.11 Ogólna częstość występowania genetycznej DCM w populacji pediatrycznej jest podobna jak u dorosłych i wynosi około 21,3%.4
Genetyczne aspekty DCM
Istotną część przypadków kardiomiopatii rozstrzeniowej stanowią formy rodzinne (familialne), których identyfikacja znacząco zmieniła postrzeganie epidemiologii tej choroby.
Rodzinna DCM
Przed 1990 rokiem rodzinna kardiomiopatia rozstrzeniowa (FDC) nie była powszechnie rozpoznawana, a wkład czynników genetycznych w rozwój DCM był rzadko uwzględniany w modelach choroby. W 1981 roku retrospektywny przegląd 104 pacjentów z DCM w klinice Mayo szacował, że tylko około 2% przypadków miało potencjalnie rodzinny charakter.18 Ten paradygmat zmienił się drastycznie w 1992 roku, gdy wykazano, że poprzez dokładne zbieranie wywiadu rodzinnego i badanie krewnych za pomocą badania fizykalnego i echokardiografii, około 20% przypadków DCM miało prawdopodobnie podłoże rodzinne.18
Nowsze badania wskazują, że rodzinna DCM może stanowić od 20% do 48% wszystkich przypadków DCM.1918 Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), rodzinna kardiomiopatia rozstrzeniowa jest genetyczną formą choroby serca, która dotyczy około 30% przypadków DCM.20
W badaniu EPOCH-D przeprowadzonym w Indiach na 80 pacjentach z DCM stwierdzono, że 40% miało dziedziczenie rodzinne.2122 Większość przypadków rodzinnej DCM ma charakter dziedziczenia autosomalnego dominującego, choć występują również formy autosomalne recesywne, sprzężone z chromosomem X oraz dziedziczenie mitochondrialne.22
Genetyczne podłoże DCM
Testy genetyczne w przypadkach DCM mają wydajność diagnostyczną sięgającą 40%, lecz istnieje znaczna heterogenność genetyczna i inne wyzwania, takie jak zmienna ekspresja i niepełna penetracja.23 Z DCM związanych jest ponad 60 genów, a około 25% przypadków rodzinnych i 18% sporadycznych wynika z mutacji w genie Titin (TTN).2422
W globalnej populacji dorosłych lub mieszanej (głównie dorośli z niewielką liczbą pacjentów pediatrycznych) z DCM, mediana rozpowszechnienia wynosi 20,2% dla ogólnej genetycznej DCM, 11,4% dla DCM związanej z genem TTN i 3,2% dla DCM związanej z genem MYH7.4 Geny LMNA kodujący białko laminę A/C oraz MYH7 kodujący izoformę beta łańcucha ciężkiego miozyny (MHC-β) odpowiadają odpowiednio za 6% i 4% mutacji.22
Badania przeprowadzone na chińskiej populacji 208 niespokrewnionych pacjentów z DCM, którzy przeszli przeszczep serca, wykazały, że główne przyczyny genetyczne stanowiły geny TTN, FLNC i LMNA. Wśród 165 rzadkich wariantów w genach o wysokim znaczeniu dla DCM, 86 zostało zinterpretowanych jako patogenne lub prawdopodobnie patogenne. Geny TTN i FLNC zawierały najwięcej wariantów patogennych, odpowiednio 41 (47,7%) i 16 (18,6%).25
Subkliniczna genetyczna DCM
Interesującym aspektem epidemiologii genetycznej DCM jest występowanie wariantów genetycznych związanych z DCM u osób zdrowych, bez objawów klinicznych. Przegląd literatury zidentyfikował dowody na występowanie niewielkiego odsetka (2,7%) osób z wariantami genetycznymi związanymi z DCM, które są zdrowe i nie wykazują objawów klinicznych DCM.4 Bardzo niewiele badań raportuje rozpowszechnienie subklinicznej genetycznej DCM, co sugeruje potrzebę dalszych badań w tym obszarze.4
DCM w różnych regionach świata
Epidemiologia kardiomiopatii rozstrzeniowej wykazuje istotne różnice między regionami geograficznymi, co wynika zarówno z czynników genetycznych, jak i środowiskowych oraz różnych systemów opieki zdrowotnej.
DCM w Stanach Zjednoczonych
Pierwsze istotne dane epidemiologiczne dotyczące DCM pochodzą z badania populacyjnego przeprowadzonego przez Codd i wsp. na populacji Olmsted Country (Minnesota, USA) w latach 1975-1984. Badanie to wykazało wyższe wskaźniki rozpowszechnienia u mężczyzn, ze stosunkiem mężczyzn do kobiet wynoszącym 3:1.13
W Stanach Zjednoczonych DCM odpowiada za około 10 000 zgonów i 46 000 hospitalizacji rocznie.7 Stany Zjednoczone stanowią największy odsetek (około 52%) wszystkich zdiagnozowanych przypadków DCM w siedmiu głównych rynkach światowych.10 Całkowita liczba przypadków DCM w USA w 2017 roku wynosiła około 1 006 256, z czego przypadki rodzinne stanowiły około 120 751 (30%), a nierodzinne 281 752.26
DCM w Europie
We Włoszech pierwsze dane dotyczące zachorowalności na DCM pochodzą z prospektywnego badania pośmiertnego kolejnych sekcji zwłok przeprowadzonych w okresie 2 lat (listopad 1987-listopad 1989) w Zakładzie Patologii Uniwersytetu w Trieście. Zachorowalność na DCM w badaniu autopsyjnym oszacowano na 4,5/100 000/rok, podczas gdy zachorowalność kliniczna w tym samym okresie wynosiła 2,45/100 000/rok.13
Wśród krajów EU4 (Niemcy, Francja, Włochy i Hiszpania) oraz Wielkiej Brytanii, Niemcy miały największą liczbę zdiagnozowanych przypadków DCM w 2021 roku.9 Ogółem kraje europejskie (EU4 i UK) stanowią około 37,6% wszystkich zdiagnozowanych przypadków DCM w siedmiu głównych rynkach światowych.27
W badaniu francuskim oceniającym obciążenie zdrowia publicznego kardiomiopatiami, szpitalne rozpowszechnienie kardiomiopatii wynosiło 809 na milion mieszkańców rocznie, w tym 428 na milion dla DCM, 101 na milion dla kardiomiopatii przerostowej, 26 na milion dla kardiomiopatii restrykcyjnej i 253 na milion dla innych kardiomiopatii.28
DCM w Azji
Japonia stanowi około 10,6% wszystkich zdiagnozowanych przypadków DCM w siedmiu głównych rynkach światowych.27 Jest to drugi kraj po USA pod względem liczby zdiagnozowanych przypadków DCM, z około 113 585 przypadkami w 2023 roku. Spośród nich około 34 076 przypadków stanowiły genetyczne lub rodzinne przypadki DCM, a około 79 510 przypadków to nierodzinne/inne formy DCM.27
W Chinach badania genetyczne na pacjentach z DCM po przeszczepieniu serca wykazały istotny udział mutacji genów TTN, FLNC i LMNA.25 DCM ma rozpowszechnienie około 19 na 100 000 w populacji chińskiej, co jest niższe niż w populacjach zachodnich, gdzie wynosi około 36,5 na 100 000.25
DCM w Afryce Subsaharyjskiej
W Afryce Subsaharyjskiej kardiomiopatie stanowią 21,4% przypadków niewydolności serca, a DCM jest najczęstszą postacią.29 Przegląd systematyczny 24 artykułów z danymi z 16 krajów Afryki Subsaharyjskiej wykazał, że rozpowszechnienie DCM wśród pacjentów z niewydolnością serca wynosiło 20,5%, a rozpowszechnienie idiopatycznej DCM u pacjentów z niewydolnością serca wynosiło 13,8%.30
Zaobserwowano znaczne zróżnicowanie geograficzne w rozpowszechnieniu DCM w tej części świata, np. między badaniem z Nigerii (7,3%) a badaniem z Rwandy (54%).30 Nadciśnienie tętnicze było najczęstszym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego w niewydolności serca, w tym u pacjentów z DCM w tym regionie.30 Dane na temat roli genetyki u pacjentów z idiopatyczną DCM w Afryce Subsaharyjskiej są bardzo ograniczone.30
Czynniki ryzyka i rokowanie
Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest związana z wieloma czynnikami ryzyka, a jej przebieg kliniczny i rokowanie mogą być zróżnicowane w zależności od przyczyny i stopnia zaawansowania choroby.
Czynniki ryzyka DCM
Do głównych czynników ryzyka kardiomiopatii rozstrzeniowej należą:
- Płeć męska: Mężczyźni mają 2-3 razy większe ryzyko rozwoju DCM niż kobiety.6
- Rasa: Osoby rasy czarnej mają 2,5-3 razy większe ryzyko rozwoju DCM w porównaniu z osobami rasy białej.6
- Wiek: Największe ryzyko występuje między 20 a 60 rokiem życia, ze szczytem w trzeciej i czwartej dekadzie życia.14
- Genetyka: Około 20-30% przypadków DCM ma charakter rodzinny.19
- Spożycie alkoholu: Nadmierne spożycie alkoholu jest istotnym czynnikiem ryzyka.15
- Toksyny: Ekspozycja na kokainę, amfetaminę, doksorubicynę i inne substancje toksyczne.15
- Choroby autoimmunologiczne: Toczeń rumieniowaty układowy, sarkoidoza.15
- Infekcje: Wirusowe (parvowirus B19, HSV 6, coxsackiewirus, wirus grypy, adenowirus, echowirus, cytomegalowirus, HIV), choroba Chagasa, borelioza.15
- Inne: Ciąża, obturacyjny bezdech senny, zespoły dziedziczne (hemochromatoza).15
Zwiększona częstość występowania DCM w ostatnich latach może być związana z poprawą metod diagnostycznych, większą świadomością choroby oraz niezdrowym stylem życia, w tym złą dietą, brakiem aktywności fizycznej, paleniem tytoniu, nadużywaniem narkotyków i alkoholu oraz stresem.10
Rokowanie w DCM
Rokowanie w kardiomiopatii rozstrzeniowej jest poważne. Większość pacjentów ostatecznie rozwija przewlekłą niewydolność serca. Wielu staje się kandydatami do przeszczepu serca lub mechanicznego wspomagania krążenia, co dodatkowo zwiększa chorobowość.31
Jednoroczne przeżycie pacjentów z DCM wynosi około 80%, zmniejszając się o około 10% w każdym kolejnym roku. Pięcioletnie przeżycie wynosi około 50%.3216 Progresja do niewydolności serca zależy od frakcji wyrzutowej i przyczyny choroby.8
Negatywne czynniki prognostyczne obejmują:
- Zaawansowaną klasyfikację NYHA
- Płeć męską
- Ciężką niewydolność serca
- Niewydolność nerek
- Objawy w spoczynku i/lub niemożność wykonywania wysiłku fizycznego
- Niskie poziomy szczytowego V028
Powikłania takie jak niedomykalność zastawki mitralnej lub dysfunkcja rozkurczowa są związane z gorszym rokowaniem.32 Przy optymalnej terapii medycznej pacjenci z łagodną niewydolnością serca mogą mieć stosunkowo dobrą jakość życia.31
Edukacja pacjentów z DCM na temat działań zapobiegawczych i rehabilitacji kardiologicznej może zmniejszyć śmiertelność z wszystkich przyczyn o 20-30% w ciągu pięciu lat, jednocześnie poprawiając objawy i jakość życia.32
Aktualne wyzwania w epidemiologii DCM
Pomimo znaczących postępów w badaniach nad kardiomiopatią rozstrzeniową, nadal istnieją istotne wyzwania związane z dokładnym określeniem jej epidemiologii.
Niedostateczna diagnoza
Rzeczywiste rozpowszechnienie DCM może być niedoszacowane, ponieważ wielu pacjentów pozostaje bezobjawowych i przez to niezdiagnozowanych, mimo dysfunkcji lewej komory.31 Choroba może pozostać nierozpoznana aż do momentu wystąpienia znacznej dysfunkcji komór.4
U niemowląt i małych dzieci z DCM choroba może być błędnie diagnozowana jako wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych lub nawracające zapalenie płuc, bez rozpoznania, że przyczyną objawów jest problem z sercem.33 To prowadzi do dalszego niedoszacowania rzeczywistej częstości występowania choroby.
Zmieniające się definicje i kryteria diagnostyczne
Epidemiologia DCM jest złożona ze względu na błędne diagnozy, ciągłą reklasyfikację i zmieniające się definicje.1 Wcześniejsze badania epidemiologiczne dotyczące DCM mają wiele ograniczeń, ponieważ były przeprowadzane na małych populacjach w określonych obszarach geograficznych i nie były reprezentatywne dla populacji ogólnej.1
Określenie dokładnej epidemiologii DCM jest problematyczne i dlatego jej rozpowszechnienie i zachorowalność pozostają słabo zdefiniowane. Obecne badania nie analizują specyficznie epidemiologii DCM w oparciu o populację, a dostępne szacunki nie są aktualne i wykorzystują starsze modalności diagnostyczne, które mogą niedoszacowywać obecne rozpowszechnienie choroby.2
Rola badań genetycznych
Obecne wytyczne zalecają badania genetyczne dla pacjentów z DCM, gdy członkowie rodziny mogą odnieść korzyść z diagnozy lub w celu rozpoznania określonej kardiomiopatii w obecności cech sugerujących konkretną etiologię.19 Amerykańskie i europejskie towarzystwa zaburzeń rytmu serca zalecają badania genetyczne w przypadku DCM w obecności znaczącej choroby przewodzenia i/lub rodzinnej historii nagłej śmierci sercowej.19
Należy jednak zauważyć, że wydajność testów genetycznych w DCM jest nadal niska, ponieważ nie zawsze udaje się zidentyfikować genetyczną przyczynę choroby, nawet w przypadkach rodzinnych. Autorzy przeglądów sugerują, że genetyczne badania przesiewowe mają wyższą wydajność niż inne badania przesiewowe, takie jak poziomy ferrytyny, i powinny być silnie rozważone również w przypadkach nierodzinnej DCM, ponieważ 10-25% pacjentów może mieć warianty patogenne.19
Potrzeba dalszych badań
Istnieje wyraźna potrzeba bardziej systematycznych badań epidemiologicznych dotyczących DCM, szczególnie w zakresie genetyki i jej wpływu na przebieg choroby. Badania wykorzystujące pełne sekwencjonowanie genomu z długimi odczytami w celu identyfikacji wariantów strukturalnych lub niekodujących są niezbędne, podobnie jak duże zestawy danych z analizami korelacji genotyp-fenotyp.4
Epidemiologia DCM szybko się zmienia, częściowo dzięki pierwszemu konsensusowi dotyczącemu kardiomiopatii i pojawieniu się nowych metod obrazowania, które dostarczyły dodatkowych informacji na temat epidemiologii tej choroby.1 Pomimo znacznych wysiłków, prawdziwa zachorowalność i rozpowszechnienie DCM nadal pozostają do określenia.13
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.