Przedawkowanie
żelazo

Przedawkowanie żelaza: Niebezpieczeństwa i konsekwencje kliniczne

Przedawkowanie żelaza stanowi poważne zagrożenie kliniczne, szczególnie niebezpieczne u dzieci. Żelazo w nadmiernych ilościach wykazuje znaczną toksyczność ogólnoustrojową i może prowadzić do poważnych powikłań, z możliwym skutkiem śmiertelnym. Niebezpieczeństwo zatrucia żelazem zależy od przyjętej dawki oraz postaci chemicznej żelaza, przy czym niektóre formy żelaza, jak kompleks wodorotlenku żelaza z polimaltozą, charakteryzują się mniejszą toksycznością.^{2000 mg Fe/kg mc.), a także kontrolowany wychwyt żelaza”>1}

Przyczyny przedawkowania

Przedawkowanie żelaza może wystąpić w różnych sytuacjach klinicznych. Najczęściej dotyczy przypadkowego spożycia preparatów żelaza przez dzieci lub celowego przedawkowania u dorosłych. Może również wynikać z przewlekłego stosowania wysokich dawek żelaza w stanach niedoboru lub jako skutek niewłaściwie prowadzonego leczenia parenteralnego. Szczególnie narażeni są pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub zaburzeniami wydzielania żółci, u których istnieje zwiększone ryzyko nagromadzenia się pierwiastków śladowych, w tym żelaza, w tkankach.^{2 3}

Dawki toksyczne żelaza

W przypadku ostrego zatrucia żelazem, ryzyko działania toksycznego rozpoczyna się od dawki wynoszącej 20 mg pierwiastkowego żelaza na kilogram masy ciała, przy czym ryzyko to znacząco wzrasta przy dawkach przekraczających 60 mg/kg masy ciała.^{4 5} Dawka równoważna 200 do 250 mg żelaza na kilogram masy ciała jest uważana za potencjalnie śmiertelną.^{6 7}

Fazy zatrucia żelazem

Zatrucie żelazem przebiega typowo w pięciu następujących po sobie fazach objawowych:^{8 9 10}

1. Faza żołądkowo-jelitowa (0,5-6 godzin po spożyciu) – charakteryzuje się podrażnieniem błony śluzowej przewodu pokarmowego, objawiającym się bólem brzucha, nudnościami, wymiotami (często krwistymi), biegunką (kał może być zielonkawy lub smolisty) oraz możliwym krwawieniem z przewodu pokarmowego. W ciężkich przypadkach może rozwinąć się martwica tkanek przewodu pokarmowego.^{11 12}
2. Faza utajona (6-24 godzin po spożyciu) – okres pozornej poprawy klinicznej, podczas którego mogą ustąpić objawy żołądkowo-jelitowe, pomimo wchłaniania toksycznych ilości żelaza. Ta faza nie zawsze występuje.^{13 14}
3. Faza ogólnoustrojowa (6-72 godzin po spożyciu) – charakteryzuje się nawrotem objawów ze strony przewodu pokarmowego, wystąpieniem kwasicy metabolicznej z luką anionową, koagulopatii oraz niestabilności hemodynamicznej (hipowolemia, niedociśnienie) z hipoperfuzją narządów, co może prowadzić do ostrej niewydolności nerek, letargu i śpiączki, często z drgawkami. Stan może postępować do wstrząsu.^{15 16}
4. Faza hepatotoksyczności (12-96 godzin po spożyciu) – charakteryzuje się podwyższoną aktywnością aminotransferaz i może postępować od łagodnego uszkodzenia wątroby do koagulopatii i encefalopatii wątrobowej.^{17 18}
5. Faza późnych powikłań (2-8 tygodni po zatruciu) – związana jest z gojeniem się uszkodzonej błony śluzowej przewodu pokarmowego, które może prowadzić do bliznowacenia i zwężeń przewodu pokarmowego, szczególnie w okolicy odźwiernika lub bliższej części jelita.^{19 20}

Progresja między fazami może być bardzo szybka i nie każdy pacjent przechodzi przez wszystkie fazy.²¹ Pacjenci z łagodnym lub umiarkowanym zatruciem na ogół nie wychodzą poza pierwszą fazę.²²

Akumulacja żelaza i hemosyderoza

Długotrwałe przedawkowanie żelaza, zarówno doustnego jak i podawanego pozajelitowo, może prowadzić do akumulacji żelaza w tkankach, co powoduje stan nazywany hemosyderozą.^{23 24} Nadmierne dawki preparatów żelaza mogą powodować ostre powikłania w postaci przeciążenia żelazem.²⁵ W niektórych przypadkach, po kilkumiesięcznym stosowaniu żelaza, konieczne jest kontrolowanie wskaźników hematologicznych w celu ustalenia właściwego momentu zakończenia leczenia i zapobieżenia odkładaniu żelaza w tkankach.²⁶

W rozpoznaniu akumulacji żelaza pomocne jest monitorowanie parametrów takich jak ferrytyna w surowicy.^{27 28}

Diagnostyka przedawkowania

Rozpoznanie ostrego zatrucia żelazem opiera się głównie na objawach klinicznych, podwyższonym stężeniu żelaza w surowicy oraz badaniu RTG jamy brzusznej, które może potwierdzić obecność tabletek z żelazem w przewodzie pokarmowym.^{29 30}

Ciężkość zatrucia można ocenić na podstawie stężenia żelaza w osoczu oznaczonego po około 4 godzinach od zatrucia:³¹

• poniżej 3 mikrogramów/ml – łagodne zatrucie
• 3 do 5 mikrogramów/ml – średnio ciężkie zatrucie
• ponad 5 mikrogramów/ml – ciężkie zatrucie

³²

Żelazo osiąga szczytowe stężenia w osoczu po 4-6 godzinach od zażycia.³³ Duże dawki żelaza podawanego pozajelitowo (500 mg lub większe) mogą powodować brązowe zabarwienie surowicy w próbce krwi pobranej po czterech godzinach od podania.³⁴

Objawy przedawkowania żelaza

Objawy przedawkowania żelaza zależą od drogi podania, dawki oraz czasu od ekspozycji. Poniżej przedstawiono najczęstsze objawy przedawkowania w zależności od układu narządów.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

Zatrucie żelazem powoduje wyraźne objawy ze strony przewodu pokarmowego, które występują jako pierwsze i mogą być bardzo nasilone:³⁵

• Ból brzucha, szczególnie w nadbrzuszu
• Nudności i wymioty (często gwałtowne, mogą być czarne lub krwiste)
• Biegunka (kał może być zielonkawy lub smolisty)
• Krwawienie z przewodu pokarmowego (krwiste wymioty, hematochezja)
• Podrażnienie błony śluzowej żołądka i jelit, mogące prowadzić do martwicy

^{36 37}

Objawy ogólnoustrojowe

W miarę postępu zatrucia pojawiają się objawy ogólnoustrojowe, świadczące o poważnym zaburzeniu homeostazy organizmu:³⁸

• Senność
• Bladość lub sinica powłok skórnych
• Hipowolemia
• Niedociśnienie
• Kwasica metaboliczna z luką anionową
• Koagulopatia
• Zaburzenia hemodynamiczne
• Hipoperfuzja narządów
• Letarg, przechodzący w śpiączkę
• Drgawki
• Wstrząs

^{39 40}

Objawy uszkodzenia narządów

• Wątroba: podwyższona aktywność aminotransferaz, koagulopatia, encefalopatia wątrobowa, niewydolność wątroby⁴¹
• Nerki: ostra niewydolność nerek, skąpomocz⁴²
• Układ sercowo-naczyniowy: kardiomiopatia, niestabilność hemodynamiczna⁴³
• Układ oddechowy: obrzęk płuc⁴⁴
• Układ endokrynny: hipoglikemia⁴⁵

Późne powikłania

• Zwężenia przewodu pokarmowego w wyniku gojenia się ran w obrębie żołądka i jelit⁴⁶
• Bliznowacenie i niedrożność odźwiernika lub bliższej części jelita⁴⁷
• Hemosyderoza w przypadku przewlekłego przedawkowania^{48 49}

Postępowanie w przedawkowaniu żelaza

Leczenie przedawkowania żelaza powinno być wdrożone jak najszybciej i zależy od nasilenia objawów oraz drogi podania preparatu żelaza.⁵⁰

Postępowanie w ostrym przedawkowaniu

W przypadku ostrego przedawkowania preparatami doustnymi należy:⁵¹

1. Przerwać podawanie preparatu⁵²
2. Usunąć niewchłonięty preparat z przewodu pokarmowego:
   • Sprowokować wymioty⁵³
   • Przeprowadzić płukanie żołądka (najlepiej 1-5% roztworem wodorowęglanu sodu)^{54 55}
   • U dorosłych można zastosować solne środki przeczyszczające (np. 30 g siarczanu sodu)⁵⁶
   • U dorosłych można przyspieszyć pasaż jelitowy przez podanie mannitolu lub sorbitolu⁵⁷
   • W niektórych przypadkach można rozważyć płukanie całego jelita roztworem zawierającym makrogol⁵⁸
3. Zastosować leczenie podtrzymujące:
   • Monitorować stan pacjenta⁵⁹
   • Utrzymać drożność dróg oddechowych⁶⁰
   • Kontrolować równowagę płynową i kwasowo-zasadową⁶¹
   • Zwalczać kwasicę⁶²
   • W przypadku wstrząsu – odpowiednie leczenie zgodnie ze standardową praktyką⁶³
4. Zastosować terapię chelatującą żelazo:
   • Deferoksamina jest referencyjnym środkiem chelatującym w zatruciu żelazem^{64 65}
   • Dawkowanie deferoksaminy w ostrym zatruciu u niemowląt: 90 mg/kg domięśniowo, a następnie 15 mg/kg/h dożylnie⁶⁶
   • Nie należy stosować dimerkaprolu, gdyż tworzy on z żelazem toksyczne kompleksy⁶⁷

Postępowanie w przewlekłym przedawkowaniu

W przypadku przewlekłego przeciążenia żelazem i hemosyderozy leczenie obejmuje:^{68 69}

• Monitorowanie parametrów żelaza, takich jak ferrytyna w surowicy⁷⁰
• Stosowanie środków chelatujących żelazo (np. deferoksamina)⁷¹
• W ciężkich przypadkach – zmniejszenie objętości krwi i podanie takiej samej objętości płynów infuzyjnych⁷²

Specjalne przypadki przedawkowania

Preparaty o obniżonej toksyczności

Niektóre preparaty żelaza charakteryzują się obniżoną toksycznością ze względu na swoją specyficzną formułę. Przykładem są kompleksy wodorotlenku żelaza z polimaltozą (np. Ferrum Lek), w przypadku których zatrucie lub nadmierna kumulacja żelaza są mało prawdopodobne ze względu na małą toksyczność kompleksu oraz kontrolowany wychwyt żelaza.^{2000 mg Fe/kg mc.), a także kontrolowany wychwyt żelaza. Ponadto żelazo z kompleksu wodorotlenku żelaza z polimaltozą nie występuje w postaci wolnej w przewodzie pokarmowym i nie jest przyswajane przez organizm w procesie biernej dyfuzji. Nie opisano żadnego przypadku przypadkowego zatrucia ze skutkiem śmiertelnym.”>73}

Podobnie, derizomaltoza żelazowa (w produktach Diafer i Monover) ma małą toksyczność i ryzyko podczas przypadkowego przedawkowania jest minimalne.^{74 75}

Grupy szczególnego ryzyka

Przedawkowanie żelaza jest szczególnie niebezpieczne u dzieci, zwłaszcza małych.^{76 77} U dzieci nie należy stosować wywoływania biegunki jako metody usuwania nadmiaru żelaza z przewodu pokarmowego, gdyż może to być niebezpieczne.⁷⁸

Zwiększone ryzyko nagromadzenia się pierwiastków śladowych, w tym żelaza, występuje również u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub zaburzeniami wydzielania żółci.^{79 80}

Tabela objawów przedawkowania żelaza

Diagnostyka laboratoryjna w przedawkowaniu żelaza