Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
żelazo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania żelaza

Żelazo, jako jeden z kluczowych pierwiastków śladowych w organizmie, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu w formie farmaceutycznej ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego nieprawidłowym stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem preparatów zawierających żelazo w różnych postaciach farmaceutycznych.¹

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek

Preparaty zawierające żelazo należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami wydzielania żółci i/lub zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów wydalanie pierwiastków śladowych, w tym żelaza, może być znacznie zmniejszone, co prowadzi do ich kumulacji w organizmie.^{2 3}

W przypadku zaburzeń czynności wątroby, szczególnie cholestazy, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania żelaza, ponieważ może dojść do zaburzeń jego eliminacji, co prowadzi do nagromadzenia pierwiastka w organizmie i ryzyka przedawkowania.^{4 5}

Pozajelitowego podawania żelaza należy unikać u pacjentów z zaburzeniami parametrów wątrobowych (aminotransferaza alaninowa i/lub aminotransferaza asparaginianowa > 3 krotnie przekraczające górną granicę normy), gdzie przeciążenie żelazem jest czynnikiem wyzwalającym, w szczególności porfirię późną skórną (PCT).⁶

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z niewydolnością nerek. U tych osób wydalanie żelaza może być znacznie utrudnione, co zwiększa ryzyko kumulacji i wystąpienia działań niepożądanych.^{7 8}

Reakcje nadwrażliwości i anafilaktyczne

Jednym z najpoważniejszych zagrożeń związanych ze stosowaniem preparatów żelaza podawanych pozajelitowo są reakcje nadwrażliwości, w tym ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne.^{9 10}

Szczególnie zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na żelazo podawane pozajelitowo dotyczy pacjentów:

• z rozpoznanymi alergiami, w tym alergiami na leki¹¹
• z wywiadem wskazującym na występowanie ciężkiej astmy, wyprysku lub innej alergii atopowej¹²
• z chorobami immunologicznymi lub zapalnymi (np. toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów)¹³

¹⁴

Zgłaszano także reakcje nadwrażliwości, w wyniku których rozwinął się zespół Kounisa (skurcz tętnicy wieńcowej w wyniku ostrej reakcji alergicznej, mogący prowadzić do zawału mięśnia sercowego).¹⁵

Środki ostrożności przy podawaniu pozajelitowym

Preparaty żelaza do podawania pozajelitowego należy stosować wyłącznie pod bezpośrednim nadzorem przeszkolonego personelu medycznego, w miejscu w pełni wyposażonym w sprzęt do resuscytacji.^{16 17}

Pacjenta należy obserwować w celu wykrycia działań niepożądanych przez co najmniej 30 minut po każdym wstrzyknięciu preparatu żelaza.^{18 19}

W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości lub objawów nietolerancji w trakcie podawania leku, leczenie należy natychmiast przerwać.^{20 21}

Dostępne musi być wyposażenie do resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz sprzęt do leczenia ostrych reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych, w tym roztwór adrenaliny do wstrzykiwań o stężeniu 1:1000.^{22 23}

Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wypływu okołożylnego podczas podawania preparatów żelaza. Wypływ okołożylny może prowadzić do podrażnienia skóry oraz potencjalnie długotrwałego brązowego zabarwienia w miejscu wstrzyknięcia.^{24 25}

W przypadku zbyt szybkiej iniekcji dożylnej mogą wystąpić epizody obniżenia ciśnienia.^{26 27}

Ostrzeżenia dotyczące stosowania w zakażeniach

Pozajelitowe podawanie żelaza należy stosować ostrożnie w przypadku ostrych lub przewlekłych zakażeń.^{28 29}

Preparaty żelaza podawane dożylnie nie powinny być stosowane u pacjentów z trwającą bakteriemią.^{30 31}

Hiposyderemia w chorobach zapalnych

Suplementacja żelaza nie ma wpływu na nieprawidłowo niskie stężenie żelaza we krwi związane z zespołami zapalnymi.^{32 33}

Uzupełnienie niedoboru żelaza, o ile jest to możliwe, powinno być połączone z leczeniem przyczyny tego niedoboru.^{34 35}

Stosowanie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego

Należy zachować ostrożność przy podawaniu doustnych preparatów żelaza pacjentom z czynnymi stanami zapalnymi przewodu pokarmowego, takimi jak:³⁶

• zapalenie błony śluzowej żołądka
• owrzodzenie żołądka i dwunastnicy
• choroba Crohna
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

³⁷

U pacjentów z istniejącymi chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak przewlekłe choroby zapalne jelit, zwężenia jelit, uchyłki, zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka i jelit, należy zachować ostrożność podczas leczenia preparatami żelaza.³⁸

W przypadkach opóźnionego opróżniania żołądka, zwężenia odźwiernika i stwierdzonej uchyłkowatości przewodu pokarmowego, powinny być stosowane raczej płynne niż stałe postacie preparatów żelaza.³⁹

Ryzyko owrzodzeń i aspiracji

Ze względu na ryzyko owrzodzenia jamy ustnej i przebarwienia zębów, tabletek zawierających żelazo nie należy ssać, żuć ani trzymać w ustach, lecz połknąć w całości, popijając wodą.^{40 41}

Pacjenci z zaburzeniami połykania mogą być narażeni na ryzyko wystąpienia owrzodzeń gardła, uszkodzenia ścian przełyku.⁴²

Aspiracja (zachłyśnięcie) tabletek zawierających siarczan żelaza może powodować martwicę błony śluzowej oskrzeli, co może skutkować kaszlem, krwiopluciem, zwężeniem oskrzeli i/lub zapaleniem płuc (nawet jeśli do aspiracji doszło kilka dni do kilku miesięcy przed wystąpieniem tych objawów).^{43 44}

Pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci, którzy mają trudności z połykaniem, powinni być leczeni preparatami żelaza w postaci tabletek po dokładnej ocenie indywidualnego ryzyka aspiracji. Należy rozważyć stosowanie u nich produktu leczniczego w innej postaci farmaceutycznej.^{45 46}

W przypadku roztworów doustnych zawierających żelazo, szczególnie przy podawaniu niemowlętom, istnieje również ryzyko zachłyśnięcia. W celu zmniejszenia ryzyka przedostania się produktu leczniczego do dróg oddechowych podczas podawania, należy ściśle przestrzegać instrukcji podawania leku:⁴⁷

• produkt leczniczy należy zawsze podawać jakiś czas przed lub po posiłku oraz przed podaniem lub po podaniu produktów mlecznych
• gdy tylko roztwór zostanie pobrany do pipety, należy podawać go bardzo powoli
• dziecko, które nie śpi, należy ułożyć w pozycji półsiedzącej w zgięciu ramienia, z głową opartą na ramieniu
• naciskać bardzo powoli tłok pipety, aby roztwór spływał do ust dziecka po jednej kropli
• nie należy układać dziecka w pozycji leżącej bezpośrednio po podaniu produktu leczniczego

⁴⁸

Ryzyko przebarwień śluzu żołądkowo-jelitowego i zmiany koloru stolca

Stosowanie preparatów żelaza może powodować ciemne zabarwienie stolców wskutek obecności niewchłoniętego żelaza. Nie wpływa to na skuteczność działania produktu i nie zagraża zdrowiu.^{49 50}

Na podstawie danych literaturowych notowano rzadkie przypadki brązowej lub czarnej pigmentacji błony śluzowej przewodu pokarmowego (pseudomelanoza/melanoza) u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłą niewydolnością nerek, cukrzycą i/lub nadciśnieniem tętniczym, którzy otrzymywali żelazo.^{51 52}

Taka pigmentacja może utrudniać zabieg chirurgiczny w obrębie przewodu pokarmowego, dlatego należy brać ją pod uwagę, zwłaszcza w przypadku planowanej operacji. Ze względu na ryzyko, wskazane jest poinformowanie chirurga o trwającej suplementacji żelaza.^{53 54}

Monitorowanie leczenia preparatami żelaza

Kontrola skuteczności leczenia żelazem jest przydatna dopiero po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii. Powinna ona obejmować korekcję niedokrwistości (Hb, MCV) i uzupełnienie zapasów żelaza (stężenie ferrytyny w surowicy; stężenie receptorów transferyny w surowicy oraz współczynnik wysycenia transferyny).^{55 56}

Aby zapobiec nadmiarowi żelaza, który grozi głównie pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby oraz pacjentom otrzymującym transfuzje krwi, należy w regularnych odstępach czasu oznaczać stężenie ferrytyny w surowicy krwi.⁵⁷

Jeżeli leczenie trwa dłużej niż 4 tygodnie, niezbędne jest kontrolowanie stężenia pierwiastków śladowych we krwi, szczególnie manganu.^{58 59}

Zalecenia dotyczące stosowania w szczególnych grupach pacjentów

U pacjentów żywionych pozajelitowo przez średniodługi i długi okres występują często niedobory żelaza, cynku i selenu. W takim przypadku, szczególnie wtedy, gdy występuje hiperkatabolizm związany z rozległymi obrażeniami, ciężką operacją, oparzeniami itp., należy w razie potrzeby odpowiednio dostosować dawkę i zapewnić dodatkową suplementację brakujących pierwiastków.⁶⁰

U pacjentów w wieku podeszłym należy zachować szczególną ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.⁶¹

U pacjentów z cukrzycą należy kontrolować glikemię, cukromocz, ketonurię oraz, o ile to konieczne, dostosować dawkę insuliny.⁶²

Niedobór chromu prowadzi do obniżenia tolerancji glukozy, która ulega poprawie po zastosowaniu suplementacji chromu. Co za tym idzie, w przypadku pacjentów z cukrzycą przyjmujących preparaty insuliny może wystąpić względne przedawkowanie insuliny wraz z następczą hipoglikemią. Zaleca się w związku z tym kontrolę glikemii; konieczne może być także ponowne dostosowanie dawek insuliny.^{63 64}

Ostrzeżenia dotyczące dawkowania i interakcji

Nie należy przekraczać zalecanych dawek żelaza, zwłaszcza u dzieci.^{65 66}

Jednoczesne przyjmowanie dużych ilości herbaty lub kawy hamuje wchłanianie żelaza.⁶⁷

Doustnego preparatu żelaza nie należy stosować, jeśli pacjent otrzymuje również żelazo w postaci do wstrzykiwań.^{68 69}

Ryzyko zatrucia i toksyczności

Przypadkowe spożycie dużych ilości preparatów żelaza może prowadzić do ciężkiego zatrucia, zwłaszcza u małych dzieci.⁷⁰

Toksyczna dawka żelaza jest znacznie mniejsza dla dzieci niż dla dorosłych. Doustne dawki rzędu 2 g siarczanu żelaza (8 tabletek) mogą spowodować poważne zatrucia.⁷¹

Szczególne ostrzeżenia dla pacjentów poddawanych badaniom diagnostycznym

Test benzydynowy lub podobne testy stosowane do wykrywania krwi utajonej w stolcu mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie u pacjentów przyjmujących preparaty żelaza. Preparat żelaza musi być odstawiony na 3 dni przed planowanym wykonaniem takiego testu.⁷²

Przed rozpoczęciem stosowania preparatów zawierających żelazo należy wykluczyć inne przyczyny zaburzeń obrazu krwi niż niedobór żelaza.⁷³

W przypadku niedokrwistości spowodowanej zakażeniem lub procesem nowotworowym żelazo zapasowe jest magazynowane w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, z którego jest uruchamiane i wykorzystywane dopiero po wyleczeniu choroby podstawowej. Zaleca się dokonanie oceny stosunku korzyści z leczenia do ryzyka.⁷⁴

Inne istotne ostrzeżenia

Metabolizm kwasu foliowego i metabolizm witaminy B12 są ściśle ze sobą powiązane, co skutkuje tym, że niedobór którejkolwiek z tych witamin prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej i/lub nakładających się objawów neurologicznych. Podawanie kwasu foliowego w warunkach niedoboru witaminy B12 nie zapobiega pojawieniu się objawów klinicznych i może prowadzić zarówno do nawrotu neurologicznego, jak i późniejszego nawrotu hematologicznego. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia preparatami zawierającymi żelazo i kwas foliowy należy wykluczyć niedobór witaminy B12.⁷⁵

Podczas stosowania żelaza możliwe jest przebarwienie zębów. Według doniesień literaturowych zmiany te ustępują samoistnie po zakończeniu stosowania, lub można je usunąć stosując pastę do zębów o właściwościach ścierających albo poddając się profesjonalnemu czyszczeniu zębów u dentysty.⁷⁶

Ciepłych kąpieli całego ciała w roztworach soli mineralnych, podobnie jak ciepłej kąpieli wodnej, nie należy stosować w przypadkach, gdy ze względu na ogólny stan organizmu niewskazane jest narażenie na działanie silnych bodźców.⁷⁷