Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Triazotan glicerolu

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania triazotanu glicerolu

Triazotan glicerolu, jako substancja czynna preparatu Nitromint (0,4 mg/dawkę), wymaga starannego nadzoru lekarskiego podczas stosowania ze względu na jego potencjalne działania ogólnoustrojowe, szczególnie w obrębie układu sercowo-naczyniowego. Należy zachować szczególną uwagę w określonych sytuacjach klinicznych przedstawionych poniżej.¹

Pacjenci z zaburzeniami hemodynamicznymi

Stosowanie triazotanu glicerolu wymaga zachowania szczególnej ostrożności u pacjentów, u których dla utrzymania prawidłowego rzutu serca istotne znaczenie ma odpowiednie obciążenie wstępne. Dotyczy to następujących stanów klinicznych:²

• Ostry wstrząs sercowo-naczyniowy (wstrząs hipowolemiczny)
• Wstrząs kardiogenny z nieadekwatnymi rozkurczowymi ciśnieniami napełniania
• Zapaść
• Ciężka stenoza zastawki mitralnej
• Tamponada osierdzia
• Zaciskające zapalenie osierdzia
• Niedociśnienie ortostatyczne

³

Podanie leku rozszerzającego naczynia, jakim jest triazotan glicerolu, w tych stanach może prowadzić do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta z powodu zmniejszenia obciążenia wstępnego.⁴

Pacjenci z hipotonią i wstrząsem kardiogennym

Ciężka hipotonia (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg) stanowi istotne przeciwwskazanie do stosowania triazotanu glicerolu. Podobnie u pacjentów we wstrząsie kardiogennym lek należy stosować ze szczególną ostrożnością, chyba że odpowiednio wysokie ciśnienie końcowo-rozkurczowe lewej komory można zapewnić przy użyciu kontrpulsacji wewnątrzaortalnej lub leków o działaniu inotropowo dodatnim.⁵

Choroby naczyń mózgowych

Pacjenci z chorobami naczyń mózgowych wymagają szczególnej ostrożności podczas terapii triazotanem glicerolu. Nagłe spadki ciśnienia tętniczego mogą powodować nasilenie objawów tych chorób, prowadząc do pogorszenia ukrwienia mózgu.⁶

Choroby płuc i serce płucne

Triazotan glicerolu może nasilać niedotlenienie u pacjentów z chorobami płuc lub sercem płucnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z hipoksemią i nieprawidłowym stosunkiem wentylacji do perfuzji wynikającym z choroby płuc lub niedokrwienia serca.⁷

U pacjentów z dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem mózgu często występują zaburzenia dotyczące drobnych dróg oddechowych, szczególnie hipoksja pęcherzykowa. W takiej sytuacji dochodzi do fizjologicznego skurczu naczyń w płucach (objaw Eulera-Liljestranda), który zwiększa perfuzję w lepiej wentylowanych obszarach płuc kosztem obszarów z hipoksją pęcherzykową. Triazotan glicerolu, jako silny lek rozszerzający naczynia, może znosić ten ochronny mechanizm wazokonstrykcji, prowadząc do zwiększonej perfuzji obszarów słabo wentylowanych. To z kolei pogarsza nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji i dodatkowo zmniejsza ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej.⁸

Zawał mięśnia sercowego

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego może dojść do niedociśnienia tętniczego z bradykardią. Uważa się, że jest to reakcja odruchowa, którą należy monitorować w trakcie leczenia triazotanem glicerolu.⁹

W przypadkach świeżego zawału mięśnia sercowego lub ostrej niewydolności serca leczenie triazotanem glicerolu należy prowadzić ostrożnie, pod starannym nadzorem lekarskim i/lub z monitorowaniem parametrów hemodynamicznych.¹⁰

Stenoza aortalna i przerost lewej komory

Teoretycznie stosowanie triazotanu glicerolu może pogarszać ukrwienie mięśnia sercowego u chorych z przerostem lewej komory związanym ze stenozą aortalną. Jest to spowodowane niekorzystnym efektem tachykardii i zmniejszonego ciśnienia rozkurczowego w aorcie.¹¹

Dokładne badania hemodynamiczne przeprowadzone u niewielkiej liczby pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, z lub bez współistniejącej istotnej choroby wieńcowej, prowadzone w pozycji leżącej na plecach, nie wykazały działań niepożądanych po podjęzykowym podaniu triazotanu glicerolu. Mimo to zaleca się zachowanie ostrożności w leczeniu ambulatoryjnym pacjentów z dławicą piersiową i współistniejącą umiarkowaną lub ciężką stenozą zastawki aortalnej.¹²

Hipotonia ortostatyczna

Szczególna ostrożność i kontrola medyczna są wymagane u pacjentów z predyspozycją do hipotonii ortostatycznej. W przypadku takich pacjentów wskazane jest częstsze monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie przy zmianie pozycji ciała.¹³

Jaskra i migrena

Preparat Nitromint należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania lub migreną. Rozszerzenie naczyń może wpływać na ciśnienie śródgałkowe lub nasilać objawy migreny.¹⁴

Zmienność międzyosobnicza i dawkowanie

Istnieje duża zmienność międzyosobnicza dotycząca wrażliwości na azotany. Należy zawsze mieć to na uwadze przy ustalaniu dawkowania triazotanu glicerolu, dostosowując je indywidualnie do potrzeb i reakcji pacjenta.¹⁵

Tolerancja na azotany

Podczas stosowania triazotanu glicerolu może rozwinąć się tolerancja na ten lek oraz tolerancja krzyżowa na inne preparaty azotanów i azotynów. Tolerancja na działanie naczyniowe i przeciwdławicowe azotanów została wykazana w badaniach klinicznych, obserwacjach dotyczących narażenia zawodowego oraz w doświadczeniach laboratoryjnych na izolowanych tkankach.¹⁶

Wyraźna tolerancja występuje u pracowników przemysłowych stale narażonych na triazotan glicerolu. Ponadto może wystąpić uzależnienie fizyczne, co obserwowano u pracowników, u których po czasowym odstawieniu azotanów występował ból w klatce piersiowej, ostry zawał mięśnia sercowego, a nawet nagły zgon.¹⁷

W różnych badaniach klinicznych pacjentów z dławicą piersiową, wkrótce po odstawieniu azotanów opisywano występowanie łatwiej prowokowanych napadów dławicy piersiowej oraz nawrotu „z odbicia” objawów hemodynamicznych. Względne znaczenie tych obserwacji w rutynowym klinicznym stosowaniu triazotanu glicerolu nie jest w pełni poznane.¹⁸

Hipoksemia i niedokrwistości

Należy zachować ostrożność u pacjentów z hipoksemią na tle ciężkiej niedokrwistości, w tym niedokrwistości spowodowanej niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. U tych chorych biotransformacja triazotanu glicerolu jest zmniejszona, co może prowadzić do kumulacji leku i nasilenia działań niepożądanych.¹⁹

Postępowanie w przypadku nieustępujących objawów dławicy

Jeśli objawy dławicy nie ustępują po podaniu trzech dawek preparatu Nitromint, pacjent powinien jak najszybciej uzyskać fachową pomoc medyczną. Jest to sytuacja alarmowa wymagająca specjalistycznej interwencji.²⁰

Wpływ na badania biochemiczne

Triazotan glicerolu może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych. Zwiększa on wydalanie amin katecholowych i kwasu wanilomigdałowego (VMA) w moczu, co należy uwzględnić przy interpretacji wyników badań u pacjentów leczonych tym lekiem.²¹

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt leczniczy Nitromint zawiera 42,65 mg etanolu (alkoholu) w każdej dawce (jedno rozpylenie). Ta ilość alkoholu jest równoważna mniej niż 2 ml piwa lub 1 ml wina i nie powoduje zauważalnych skutków klinicznych.²²

Produkt zawiera również 11,22 mg glikolu propylenowego w każdej dawce (jedno rozpylenie), który może powodować miejscowe podrażnienie błony śluzowej po aplikacji podjęzykowej.²³