Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Telmisartan

Specjalne ostrzeżenia dotyczące ciąży przy leczeniu telmisartanem

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, w tym telmisartanem, u pacjentek w ciąży. U kobiet planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia antagonistą receptora angiotensyny II jest niezbędna. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie telmisartanu i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe.^{1 2}

Zaburzenia czynności wątroby

Telmisartan jest przeciwwskazany u pacjentów z zastojem żółci, zaburzeniami w odpływie żółci lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ jest wydalany głównie z żółcią.³ U pacjentów z tymi schorzeniami można się spodziewać zmniejszenia klirensu wątrobowego telmisartanu.⁴

Telmisartan może być stosowany u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby jedynie z zachowaniem ostrożności.⁵ W przypadku preparatów złożonych zawierających telmisartan i hydrochlorotiazyd, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej.⁶

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leczonych lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron.^{7 8}

Zaburzenia czynności nerek i przeszczep nerki

W przypadku stosowania telmisartanu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.⁹ Brak jest danych dotyczących stosowania telmisartanu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁰

W przypadku produktów złożonych zawierających telmisartan z hydrochlorotiazydem, nie należy ich stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min).¹¹ Istnieją niewielkie doświadczenia w stosowaniu takich produktów u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, w związku z tym zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi.¹² U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.¹³

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce telmisartanu, może wystąpić u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu w wyniku intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów.¹⁴ Zaburzenia te powinny zostać wyrównane przed podaniem telmisartanu, a niedobory płynów i/lub sodu powinny zostać uzupełnione.¹⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).¹⁶ W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.¹⁷

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.¹⁸ U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁹

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), podawanie produktów leczniczych wpływających na ten układ, takich jak telmisartan, było związane z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oligurią oraz rzadko z ostrą niewydolnością nerek.²⁰

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego stosowanie telmisartanu u tych pacjentów nie jest zalecane.²¹

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, lub z kardiomiopatią przerostową zawężającą.²²

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe

U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia.²³ Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy we krwi; konieczna może być również modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁴

W przypadku preparatów złożonych zawierających telmisartan i hydrochlorotiazyd, leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy.²⁵ U pacjentów z cukrzycą utajoną może się ona ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.²⁶

Hiperkaliemia

Stosowanie produktów leczniczych oddziaływujących na układ renina-angiotensyna-aldosteron może powodować hiperkaliemię.²⁷ U osób w podeszłym wieku, u pacjentów z niewydolnością nerek, pacjentów z cukrzycą, pacjentów przyjmujących jednocześnie inne produkty lecznicze, które mogą zwiększać stężenie potasu i/lub u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami, hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, a nawet śmiertelnych powikłań.²⁸

Główne czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii obejmują:

• Cukrzycę, niewydolność nerek, wiek (>70 lat)²⁹
• Jednoczesne stosowanie jednego lub więcej produktów leczniczych wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron i/lub suplementów potasu. Do produktów leczniczych lub grup leków, które mogą wywołać hiperkaliemię zalicza się: substytuty soli zawierające potas, leki moczopędne oszczędzające potas, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, w tym selektywne inhibitory COX-2), heparyna, leki immunosupresyjne (cyklosporyna lub takrolimus) i trimetoprym.³⁰
• Stany współistniejące, w szczególności odwodnienie, ostra niewyrównana niewydolność serca, kwasica metaboliczna, pogorszenie czynności nerek, nagłe pogorszenie czynności nerek (np. w przebiegu chorób zakaźnych), rozpad komórek (np. w ostrym niedokrwieniu kończyn, rozpadzie mięśni prążkowanych, rozległym urazie).³¹

Przed podjęciem decyzji o jednoczesnym stosowaniu produktów leczniczych wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka.³² Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy u pacjentów z grupy ryzyka.³³

Różnice etniczne

Podobnie jak obserwowano w przypadku inhibitorów konwertazy angiotensyny, telmisartan oraz inne leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II wykazują mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras.³⁴ Jest to prawdopodobnie związane z większą częstością występowania niskiego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁵

Inne ważne ostrzeżenia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.³⁶

Zaburzenia równowagi elektrolitowej w przypadku preparatów z hydrochlorotiazydem

W przypadku preparatów złożonych zawierających telmisartan i hydrochlorotiazyd, należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w surowicy, gdyż tiazydy mogą powodować:

• Hipokaliemię – jednoczesna terapia telmisartanem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z nasiloną diurezą, u pacjentów przyjmujących nieodpowiednią ilość elektrolitów doustnie lub leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub ACTH.³⁷
• Hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną – nie ma dowodów na to, że telmisartan zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków jest zwykle umiarkowany i zazwyczaj nie wymaga leczenia.³⁸
• Hiperkalcemię – tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może powodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.³⁹
• Hipomagnezemię – wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.⁴⁰

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez takiego wywiadu, choć są bardziej prawdopodobne u pacjentów z dodatnim wywiadem.⁴¹ Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu tiazydowych leków moczopędnych.⁴²

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości podczas leczenia zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania leku wydaje się być konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.⁴³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ).⁴⁴ W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.⁴⁵

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, oraz szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych.⁴⁶ Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę.⁴⁷ Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną.⁴⁸ U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.⁴⁹

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrej przejściowej krótkowzroczności i ostrej jaskry zamkniętego kąta.⁵⁰ Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii lekiem.⁵¹ Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁵²

Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego.⁵³ Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁵⁴

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome).⁵⁵ Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze.⁵⁶ Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie.⁵⁷ Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.⁵⁸