Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas askorbowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu askorbowego

Kwas askorbowy (witamina C) stanowi składnik wielu leków stosowanych w leczeniu przeziębienia, grypy oraz różnych niedoborów witaminowych. Pomimo, że jest to substancja powszechnie stosowana, istnieje szereg sytuacji klinicznych, które wymagają zachowania szczególnej ostrożności podczas jej stosowania. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leków zawierających kwas askorbowy.¹²

Zaburzenia hematologiczne i enzymatyczne

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). W indywidualnych przypadkach u takich pacjentów, w czasie przyjmowania dużych dawek kwasu askorbowego (4 g na dobę) obserwowano występowanie hemolizy krwinek czerwonych, która czasami może być nasilona. Dlatego u osób z tym niedoborem enzymatycznym zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i unikanie przekraczania zalecanych dawek.³⁴

Należy także zachować ostrożność podczas stosowania kwasu askorbowego u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną i niedoborem reduktazy methemoglobinowej. Te schorzenia mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem leków zawierających kwas askorbowy.⁵⁶

Zaburzenia metaboliczne i wydalania

Pacjenci z następującymi schorzeniami powinni zachować szczególną ostrożność podczas stosowania kwasu askorbowego:

• Kamica nerkowa lub skłonność do wytwarzania złogów mineralnych w układzie moczowym – stosowanie dużych dawek kwasu askorbowego może prowadzić do wytwarzania kamieni szczawianowych.⁷
• Cystynuria – kwas askorbowy może wpływać na wydalanie cystyny.⁸
• Dna moczanowa – kwas askorbowy może wpływać na metabolizm kwasu moczowego.⁹¹⁰
• Talasemia – choroba dziedziczna wpływająca na produkcję hemoglobiny.¹¹¹²
• Hemochromatoza i zwiększone wchłanianie żelaza – kwas askorbowy może zwiększać wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego.¹³¹⁴

Niewydolność nerek

U pacjentów z ciężką lub schyłkową niewydolnością nerek (pacjentów poddawanych dializie) zaleca się, aby nie przekraczali dziennego spożycia 50-100 mg kwasu askorbowego. W przeciwnym razie są narażeni na powstawanie kamieni moczowych oraz ryzyko nadmiernego stężenia szczawianów we krwi i odkładania się złogów szczawianów w nerkach.¹⁵¹⁶

Nawracająca kamica nerkowa

Pacjentom z nawracającym wapnieniem nerek zaleca się przyjmowanie nie więcej niż 100 do 200 mg kwasu askorbowego na dobę. U pacjentów ze skłonnością do tworzenia się kamieni w drogach moczowych zaleca się przyjmowanie większej ilości płynów w celu zmniejszenia ryzyka kamicy.¹⁷¹⁸

Wpływ na badania laboratoryjne

Witamina C stosowana w dawkach terapeutycznych może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych:

• Fałszywie dodatni wynik testu na obecność glukozy w moczu
• Fałszywie dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale
• Zaniżenie wyników oznaczeń aktywności niektórych enzymów
• Zawyżanie lub zaniżanie wyników oznaczeń zawartości bilirubiny w surowicy krwi (zależnie od metody)¹⁹²⁰²¹

Specjalne grupy pacjentów

Należy zachować ostrożność u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci przyjmujący leki przeciwdepresyjne, szczególnie trójpierścieniowe oraz amfetaminę – ze względu na hamowanie wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych²²
• Pacjenci poddawani radio- i/lub chemioterapii – podawanie witaminy C może być niewskazane²³
• Pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe – podczas długotrwałego jednoczesnego podawania witaminy C należy monitorować wskaźnik Quicka (czas protrombinowy)²⁴

Inne środki ostrożności

W przypadku jednoczesnego stosowania kwasu askorbowego i flukloksacyliny istnieje zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA), szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, posocznicą, niedożywieniem i innymi przyczynami niedoboru glutationu. W takich przypadkach zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.²⁵²⁶

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu żelaza oraz predyspozycjami do powstawania kamieni moczowych lub nerkowych.²⁷²⁸

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Wiele leków zawierających kwas askorbowy zawiera również substancje pomocnicze, które mogą wymagać szczególnej uwagi:

• Sacharoza – pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować produktów zawierających sacharozę.²⁹³⁰
• Sód – niektóre produkty zawierają znaczne ilości sodu, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów ze zmniejszoną czynnością nerek i u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³¹³²
• Glukoza – pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować produktów zawierających glukozę.³³³⁴
• Aspartam – zawiera źródło fenyloalaniny i może być szkodliwy dla pacjentów z fenyloketonurią.³⁵³⁶
• Sorbitol – pacjenci z dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni przyjmować produktów zawierających sorbitol.³⁷³⁸

Szczególne sytuacje kliniczne wymagające uwagi podczas stosowania kwasu askorbowego

Stosowanie z alkoholem

Podczas leczenia preparatami zawierającymi kwas askorbowy (szczególnie w połączeniu z paracetamolem) należy unikać spożywania alkoholu i produktów leczniczych zawierających alkohol. Alkohol może zwiększać ryzyko uszkodzenia wątroby, szczególnie w przypadku leków złożonych zawierających paracetamol.³⁹⁴⁰

Kwasica metaboliczna

Stosowanie kwasu askorbowego w stanach obniżonego poziomu glutationu może zwiększyć ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej. Do czynników ryzyka należą:

• Ciężkie niedożywienie, anoreksja, niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Odwodnienie
• Regularne spożywanie alkoholu
• Posocznica
• Niewydolność wątroby nie wywołana przez alkoholową marskość wątroby
• Zespół Gilberta (rodzinna żółtaczka niehemolityczna)⁴¹⁴²

Choroby układu oddechowego i krążenia

Należy zachować ostrożność u pacjentów z:

• Astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
• Chorobami układu krążenia
• Nadciśnieniem tętniczym
• Nadczynnością tarczycy⁴³⁴⁴⁴⁵

Leczenie dużymi dawkami

Należy unikać stosowania dawek powyżej 1 g dziennie kwasu askorbowego, szczególnie u pacjentów ze skłonnością do dny moczanowej, cystynurii oraz u osób przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i amfetaminę. Duże dawki mogą również wpływać na wchłanianie zwrotne w kanalikach nerkowych.⁴⁶

Szczególne ostrzeżenia dla leków złożonych zawierających kwas askorbowy

Wiele leków zawierających kwas askorbowy to preparaty złożone, które często zawierają dodatkowo paracetamol, kwas acetylosalicylowy, leki przeciwhistaminowe lub leki sympatykomimetyczne. W takich przypadkach należy zwrócić uwagę na dodatkowe ostrzeżenia związane z tymi substancjami.

Preparaty z paracetamolem

W przypadku leków zawierających kwas askorbowy i paracetamol, należy pamiętać o następujących ostrzeżeniach:

• Nie należy stosować jednocześnie z innymi lekami zawierającymi paracetamol ze względu na ryzyko przedawkowania.
• Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do niewydolności wątroby, co może zakończyć się przeszczepem wątroby lub zgonem.
• Całkowita dawka dobowa paracetamolu u dorosłych nie powinna przekraczać 4 gramów.
• Należy unikać spożywania alkoholu podczas leczenia ze względu na zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby.⁴⁷⁴⁸

Preparaty z kwasem acetylosalicylowym

W przypadku leków zawierających kwas askorbowy i kwas acetylosalicylowy, należy uwzględnić następujące ostrzeżenia:

• Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadwrażliwością na leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne lub inne substancje alergizujące.
• Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwzakrzepowych.
• Kwas acetylosalicylowy może powodować skurcz oskrzeli i wywoływać napady astmy u predysponowanych pacjentów.
• Długotrwałe stosowanie może prowadzić do śródmiąższowego zapalenia nerek oraz trwałego zaburzenia czynności nerek.
• Ze względu na właściwości antyagregacyjne, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień.
• Kwas acetylosalicylowy zmniejsza wydalanie kwasu moczowego, co może prowadzić do wystąpienia napadu dny moczanowej u predysponowanych pacjentów.⁴⁹⁵⁰

Preparaty z lekami przeciwhistaminowymi

W przypadku leków zawierających kwas askorbowy i leki przeciwhistaminowe (np. chlorofenamina, feniramina), należy uwzględnić następujące ostrzeżenia:

• Podczas leczenia należy unikać spożywania alkoholu i leków uspokajających (zwłaszcza barbituranów), które nasilają działanie uspokajające leków przeciwhistaminowych.
• Może wystąpić senność, która może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
• Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z niedrożnością odźwiernikowo-dwunastniczą.⁵¹⁵²

Preparaty z sympatykomimetykami

W przypadku leków zawierających kwas askorbowy i sympatykomimetyki (np. fenylefryna), należy uwzględnić następujące ostrzeżenia:

• Nie stosować z innymi produktami leczniczymi zawierającymi sympatykomimetyki.
• Zachować ostrożność u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca i naczyń, cukrzycą, nadczynnością tarczycy, jaskrą zamykającego się kąta przesączania.
• Należy zachować ostrożność u pacjentów z guzem chromochłonnym nadnerczy, z rozrostem gruczołu krokowego oraz z chorobami zakrzepowo-zatorowymi.⁵³⁵⁴

Stosowanie kwasu askorbowego (witaminy C) wymaga zachowania odpowiednich środków ostrożności, szczególnie u pacjentów z określonymi schorzeniami oraz w przypadku leków złożonych. Przestrzeganie powyższych ostrzeżeń i środków ostrożności pozwala zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i zapewnić bezpieczne stosowanie leków zawierających kwas askorbowy.⁵⁵⁵⁶