Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kaptopryl

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kaptoprylu

Kaptopryl jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na szereg potencjalnych działań niepożądanych oraz sytuacji klinicznych wymagających specjalnego postępowania. Bezpieczne stosowanie tego leku wymaga znajomości poniższych ostrzeżeń i środków ostrożności.¹

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE, w tym kaptopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie występuje rzadko, jednak ryzyko jego wystąpienia wzrasta w przypadku współistnienia następujących czynników:²

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• Stosowanie leków moczopędnych
• Diety z ograniczeniem soli
• Dializoterapia
• Biegunka lub wymioty
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze renino-zależne

³

Szczególnie narażeni na wystąpienie objawowego niedociśnienia są pacjenci z objawową niewydolnością serca, zwłaszcza gdy jest ona znacznie nasilona i towarzyszy jej stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremia lub zaburzenia czynności nerek.⁴

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia należy ściśle monitorować początkowy okres leczenia kaptoprylem oraz okresy zwiększania dawki. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.⁵

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej i, jeśli to konieczne, podać 0,9% roztwór NaCl we wlewie dożylnym. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia kaptoprylem, które zazwyczaj można wznowić po podwyższeniu ciśnienia tętniczego w wyniku zwiększenia objętości płynów wewnątrznaczyniowych.⁶

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, po podaniu kaptoprylu może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia. Jest to przewidywane działanie leku i zwykle nie wymaga przerwania leczenia, jednak w przypadku pojawienia się objawów hipotonii może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie kaptoprylu.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) dawkę początkową kaptoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi pacjenta na leczenie. Rutynowo należy kontrolować stężenie potasu i kreatyniny w surowicy.⁸

U pacjentów z objawową niewydolnością serca niedociśnienie po podaniu dawki początkowej inhibitorów ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich sytuacjach obserwowano przypadki ostrej niewydolności nerek, zazwyczaj odwracalnej.⁹

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki stosowanie inhibitorów ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnych powikłań: ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. Zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zakończeniu leczenia.¹⁰

U tych pacjentów leczenie kaptoprylem należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, stosując małe dawki początkowe i ostrożnie je zwiększając. Jednoczesne podawanie leków moczopędnych może dodatkowo zwiększać ryzyko powikłań, dlatego zaleca się przerwanie stosowania diuretyków i monitorowanie parametrów czynności nerek przez pierwsze tygodnie leczenia kaptoprylem.¹¹

Należy zauważyć, że nawet u pacjentów bez rozpoznanej choroby naczyniowej nerek może dochodzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy po podaniu kaptoprylu, szczególnie gdy jest on stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki kaptoprylu lub odstawienie diuretyku.¹²

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić podczas leczenia kaptoprylem, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących duże dawki inhibitorów ACE. U około 0,7% pacjentów leczonych kaptoprylem obserwowano białkomocz przekraczający 1 g na dobę. Dotyczyło to głównie osób z istniejącą wcześniej chorobą nerek lub przyjmujących duże dawki leku (powyżej 150 mg na dobę).¹³

Zespół nerczycowy rozwinął się u około 1/5 pacjentów z białkomoczem. W większości przypadków białkomocz zmniejszał się lub ustępował w ciągu 6 miesięcy, niezależnie od tego, czy kontynuowano stosowanie kaptoprylu. Parametry czynności nerek, takie jak stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi, rzadko ulegały zmianie u pacjentów z białkomoczem.¹⁴

U pacjentów z chorobami nerek konieczne jest oznaczanie stężenia białka w moczu przed rozpoczęciem leczenia kaptoprylem, a następnie regularne monitorowanie w trakcie terapii.¹⁵

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy jednocześnie przyjmują inhibitory ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W tej grupie pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błon dializacyjnych lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.^{16 17}

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak jest danych dotyczących stosowania kaptoprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Kaptopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁹

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym kaptoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii.^{20 21}

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego konieczne jest natychmiastowe przerwanie podawania kaptoprylu i wdrożenie odpowiedniej obserwacji pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów. W sytuacjach, gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zwykle ustępują samoistnie, choć leki przeciwhistaminowe mogą być pomocne w łagodzeniu objawów.²²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań, który może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i zagrażać życiu pacjenta. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie ratunkowe, polegające na podaniu adrenaliny i/lub zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłego nadzoru medycznego do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²³

Warto zaznaczyć, że częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras.²⁴

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, może występować zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku podczas leczenia kaptoprylem.²⁵

Interakcje związane ze zwiększonym ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki kaptoprylu. Podobnie leczenia kaptoprylem nie można rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.²⁶

Również jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów stosujących kaptopryl konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności.²⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Reakcje rzekomoanafilaktyczne mogą występować u pacjentów leczonych inhibitorami ACE w następujących okolicznościach:

Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu obserwowano rzadkie, ale zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można ich uniknąć przez czasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy.²⁸

Podczas odczulania

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas odczulania (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych samych pacjentów udawało się uniknąć takich reakcji przez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, ale powracały one po przypadkowym wznowieniu leczenia.²⁹

Niewydolność wątroby

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy kończącego się zgonem. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których rozwinęła się żółtaczka lub znacznie zwiększyła się aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie leku i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.³⁰

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.³¹

Kaptopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• Kolagenozą naczyń
• Leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Gdy występuje kombinacja powyższych czynników, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek

³²

U niektórych z tych pacjentów rozwijały się ciężkie infekcje, czasami oporne na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli kaptopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji.³³

Różnice rasowe w skuteczności

Inhibitory ACE, w tym kaptopryl, są mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u osób innych ras. Może to wynikać z małej aktywności reninowej osocza często występującej w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁴

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić etiologię jatrogenną związaną ze stosowaniem inhibitorów ACE.³⁵

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, kaptopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwolnienia reniny. W przypadku wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów wewnątrznaczyniowych.³⁶

Zaleca się przerwanie podawania kaptoprylu na jeden dzień przed planowaną operacją.³⁷

Hiperkaliemia i stosowanie leków moczopędnych

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie jest istotny klinicznie. Jednak u osób z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem lub przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym, kotrimoksazol, leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny II ryzyko rozwoju hiperkaliemii jest zwiększone.³⁸

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz monitorować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.³⁹

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kaptoprylu z diuretykami oszczędzającymi potas, suplementami potasu lub substytutami soli zawierającymi potas.⁴⁰

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.⁴¹

Lit

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i kaptoprylu z uwagi na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.⁴²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem.⁴³

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno się to odbywać wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴⁴

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorem ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli to konieczne, zastosować inną metodę leczenia.⁴⁵

Laktoza

Produkty lecznicze zawierające kaptopryl zawierają laktozę jednowodną. Captopril Jelfa zawiera w jednej tabletce 42,15 mg (dawka 12,5 mg), 84,30 mg (dawka 25 mg) lub 168,60 mg (dawka 50 mg) laktozy jednowodnej.⁴⁶ Captopril Polfarmex zawiera w jednej tabletce 17,85 mg (dawka 12,5 mg), 35,7 mg (dawka 25 mg) lub 71,4 mg (dawka 50 mg) laktozy jednowodnej.⁴⁷

Produkty te nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{48 49}

Zawartość laktozy należy wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą.⁵⁰

Sód

Produkty lecznicze zawierające kaptopryl zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, dlatego uznaje się je za „wolne od sodu”.^{51 52}