Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Joheksol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania joheksolu

Joheksol, substancja czynna preparatu Omnipaque, jest niejonowym, monomerycznym, trójjodowym, rozpuszczalnym w wodzie, radiologicznym środkiem kontrastującym, stosowanym w różnych stężeniach (240, 300 i 350 mg jodu/ml). Ze względu na swoje właściwości fizykochemiczne i potencjalne działania niepożądane wymaga zachowania szeregu środków ostrożności podczas stosowania.¹

Reakcje nadwrażliwości

Szczególnej uwagi podczas stosowania joheksolu (Omnipaque) wymagają pacjenci z alergią w wywiadzie, astmą oraz wcześniejszymi nieprzewidzianymi reakcjami na jodowe środki kontrastujące. Każde zastosowanie produktu powinno być poprzedzone szczegółowym wywiadem lekarskim. U pacjentów ze skłonnością do alergii oraz u pacjentów ze znanymi reakcjami nadwrażliwości Omnipaque należy stosować jedynie w bezwzględnych wskazaniach.²

U pacjentów z ryzykiem wystąpienia nietolerancji należy rozważyć premedykację kortykosteroidami lub produktami leczniczymi blokującymi receptory histaminowe H1 i H2. Należy jednak pamiętać, że premedykacja może nie zapobiec wstrząsowi anafilaktycznemu, a nawet maskować jego początkowe objawy. U pacjentów z astmą oskrzelową szczególnie zwiększone jest ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli.³

Pomimo że ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji po podaniu joheksolu jest niewielkie, należy pamiętać, że jodowe środki kontrastujące mogą powodować ciężkie, zagrażające życiu lub śmiertelne reakcje anafilaktyczne i (lub) anafilaktoidalne. Objawy takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie spojówek, kaszel, świąd, katar, kichanie i pokrzywka mogą wskazywać na poważną reakcję anafilaktoidalną.⁴

W związku z ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych należy:⁵

• Z wyprzedzeniem zaplanować i przygotować niezbędne produkty lecznicze i sprzęt do natychmiastowej interwencji
• Zapewnić dostępność wykwalifikowanego personelu medycznego
• W stanie przedwstrząsowym natychmiast przerwać podawanie środka kontrastującego
• Przez cały okres badania radiologicznego utrzymywać w naczyniu żylnym kaniulę lub cewnik zapewniający natychmiastowy dostęp dożylny

⁶

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci stosujący leki blokujące receptory β-adrenergiczne, zwłaszcza chorzy na astmę. U tych pacjentów może nastąpić obniżenie progu skurczu oskrzeli i mogą oni być mniej wrażliwi na leczenie beta-agonistami i adrenaliną, co może powodować konieczność zastosowania większych dawek tych leków. Ponadto, mogą u nich wystąpić nietypowe objawy anafilaksji, które mogą być mylone z reakcją nerwu błędnego.⁷

Objawy nadwrażliwości po podaniu joheksolu

Objawy nadwrażliwości po zastosowaniu joheksolu (Omnipaque) dzielą się na łagodne i poważne:⁸

• Objawy łagodne: dolegliwości oddechowe i skórne o niewielkim nasileniu, łagodne zaburzenia oddychania, zaczerwienienie skóry (rumień), pokrzywka, świąd lub obrzęk twarzy
• Objawy poważne: obrzęk naczynioruchowy, obrzęk podgłośni, skurcz oskrzeli i wstrząs (występują rzadko)

⁹

Wymienione reakcje nadwrażliwości zazwyczaj występują w ciągu godziny od podania joheksolu. W rzadkich przypadkach, nadwrażliwość może pojawić się z opóźnieniem (po kilku godzinach lub dniach), jednak takie przypadki rzadko zagrażają życiu pacjenta i przeważnie dotyczą skóry.¹⁰

Czas obserwacji pacjenta po podaniu joheksolu

Po podaniu joheksolu (Omnipaque) pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 30 minut, ponieważ większość ciężkich działań niepożądanych występuje w tym czasie. Należy jednakże pamiętać o możliwości wystąpienia reakcji opóźnionych.¹¹

Koagulopatia

Podczas zabiegów angiokardiograficznych z użyciem zarówno jonowych, jak i niejonowych środków kontrastowych, w tym joheksolu, zgłaszano poważne, rzadko śmiertelne, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe powodujące zawał mięśnia sercowego i udar mózgu.¹²

W trakcie zabiegów z zastosowaniem cewników naczyniowych przy użyciu joheksolu, należy zwracać uwagę na technikę angiografii i konieczność częstego przepłukiwania cewnika (np. heparynizowaną solą fizjologiczną), żeby zmniejszyć do minimum ryzyko wystąpienia zakrzepu lub zatoru związanego z badaniem.¹³

Podczas cewnikowania należy wziąć pod uwagę, że oprócz środka kontrastującego (joheksolu), wiele innych czynników może wpływać na rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak:¹⁴

• Czas trwania badania
• Ilość wstrzyknięć
• Rodzaj cewnika oraz materiał strzykawki
• Istniejące choroby podstawowe
• Jednocześnie stosowane produkty lecznicze

¹⁵

Badanie z użyciem joheksolu powinno trwać tak krótko, jak to możliwe. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z homocystynurią ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych.¹⁶

Joheksol, jako niejonowy środek kontrastowy, wykazuje w warunkach in vitro słabsze działanie przeciwzakrzepowe niż jonowe środki kontrastowe.¹⁷

Nawodnienie

Przed podaniem joheksolu (Omnipaque) oraz po nim należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta. Jeśli to konieczne, pacjent powinien być nawodniony dożylnie do momentu całkowitego wydalenia środka kontrastującego.¹⁸

Szczególne znaczenie ma to u pacjentów z:¹⁹

• Dysproteinemią i paraproteinemią (np. szpiczak mnogi)
• Cukrzycą
• Zaburzeniami czynności nerek
• Hiperurykemią
• Niemowląt i małych dzieci
• Osób w podeszłym wieku
• Pacjentów w złym stanie ogólnym

²⁰

U pacjentów z grupy ryzyka należy kontrolować metabolizm wody i elektrolitów, a także monitorować objawy spadku poziomu wapnia w surowicy. Z powodu ryzyka odwodnienia podczas stosowania leków moczopędnych, w pierwszej kolejności konieczne jest nawadnianie pacjenta i podawanie elektrolitów w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.²¹

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Szczególną uwagę podczas stosowania joheksolu należy zwrócić na pacjentów z poważnymi chorobami serca, schorzeniami sercowo-naczyniowymi oraz nadciśnieniem płucnym. U tych pacjentów mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne i zaburzenia rytmu serca. Dotyczy to szczególnie podania joheksolu (Omnipaque) dowieńcowego, do lewej i prawej komory.²²

W grupie zwiększonego ryzyka zaburzeń układu sercowego podczas stosowania joheksolu są pacjenci z:²³

• Niewydolnością serca
• Poważną chorobą wieńcową
• Niestabilną dusznicą bolesną
• Chorobą zastawek
• Przebytym zawałem mięśnia sercowego
• Nadciśnieniem płucnym
• Przebytym zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych

²⁴

Zmiany w EKG oraz arytmia występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów po przebytych chorobach serca ze zmianami niedokrwiennymi.²⁵

U pacjentów z niewydolnością serca donaczyniowe podanie joheksolu może wywołać obrzęk płuc.²⁶

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Szczególną uwagę przy stosowaniu joheksolu (Omnipaque) należy zwrócić na pacjentów z ostrymi patologiami mózgowymi, z guzami lub padaczką w wywiadzie, ze względu na zwiększone ryzyko drgawek. Także u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków ryzyko występowania reakcji neurologicznych oraz drgawek jest zwiększone.²⁷

Podczas stosowania joheksolu notowano przypadki encefalopatii. Objawami encefalopatii po podaniu środka kontrastującego mogą być zaburzenia neurologiczne. Występują one zwykle w ciągu kilku minut lub godzin po podaniu joheksolu i zazwyczaj ustępują po kilku dniach.²⁸

Czynniki zwiększające przepuszczalność bariery krew-mózg ułatwiają przenikanie joheksolu do tkanek mózgu, co może prowadzić do reakcji ośrodkowego układu nerwowego, na przykład encefalopatii. Zaleca się ostrożność przy podaniu donaczyniowym joheksolu (Omnipaque) pacjentom z:²⁹

• Ostrym udarem mózgu
• Ostrym wewnątrzczaszkowym krwawieniem
• Chorobami powodującymi zaburzenie bariery krew-mózg
• Obrzękiem mózgu
• Ostrą chorobą demielinizacyjną
• Zaawansowaną miażdżycą naczyń mózgowych

³⁰

Jeśli zachodzi obawa wystąpienia encefalopatii po podaniu joheksolu, należy przerwać podawanie środka kontrastującego i rozpocząć odpowiednie postępowanie medyczne. Objawy neurologiczne spowodowane przez przerzuty, procesy degeneracyjne lub zapalne mogą nasilać się przy zastosowaniu joheksolu.³¹

Pacjenci z objawowymi chorobami naczyń mózgowych, po przebytych udarach oraz z częstymi, przemijającymi atakami niedokrwiennymi są szczególnie narażeni na wystąpienie zaburzeń neurologicznych wywołanych dotętniczym wstrzyknięciem joheksolu. Wstrzyknięcie dotętnicze tego środka kontrastującego może indukować skurcz naczyń, co może doprowadzić do niedokrwienia mózgu.³²

U kilku pacjentów po badaniu mielograficznym z użyciem joheksolu opisano przemijającą utratę słuchu, a nawet głuchotę. Było to prawdopodobnie związane z obniżeniem ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego po punkcji lędźwiowej.³³

Zaburzenia czynności nerek

Stosowanie jodowych środków kontrastujących, takich jak joheksol, może powodować zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i ostrą niewydolność nerek. Aby zapobiec wystąpieniu tych schorzeń po podaniu joheksolu (Omnipaque), szczególną opieką należy otoczyć pacjentów z istniejącą niewydolnością nerek i cukrzycą, będących w grupie ryzyka wystąpienia nefropatii kontrastowej.³⁴

Czynniki ryzyka nefropatii kontrastowej po podaniu joheksolu

Do czynników predysponujących do wystąpienia nefropatii kontrastowej po zastosowaniu joheksolu należą:³⁵

• Wystąpienie niewydolności nerek po poprzednim podaniu środka kontrastującego
• Choroba nerek w wywiadzie
• Wiek powyżej 60 lat
• Odwodnienie
• Zaawansowana miażdżyca
• Niewyrównana niewydolność serca
• Duże dawki i wielokrotne wstrzyknięcia środka kontrastującego
• Bezpośrednie podanie środka kontrastującego do tętnicy nerkowej
• Narażenie na inne substancje nefrotoksyczne
• Poważne i przewlekłe nadciśnienie
• Hiperurykemia
• Paraproteinemia (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenströma, plasmocytoma) lub dysproteinemia

³⁶

Postępowanie zapobiegawcze w zapobieganiu nefropatii kontrastowej

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia nefropatii kontrastowej po podaniu joheksolu (Omnipaque), zaleca się następujące postępowanie zapobiegawcze:³⁷

1. Identyfikacja grupy wysokiego ryzyka
2. Zapewnienie właściwego nawodnienia; jeśli zachodzi potrzeba, wlew dożylny powinien być rozpoczęty przed zabiegiem i utrzymywany przez cały czas, aż do całkowitego usunięcia joheksolu przez nerki
3. Unikanie dodatkowego obciążania nerek, jakim jest równoczesne stosowanie:
   • Produktów leczniczych o potencjalnych właściwościach nefrotoksycznych
   • Doustnych produktów leczniczych stosowanych podczas cholecystografii
   • Zacisków naczyniowych
   • Angioplastyki tętnicy nerkowej
   • Rozległych zabiegów chirurgicznych

   aż do momentu, kiedy joheksol nie zostanie całkowicie usunięty z organizmu

4. Ograniczenie dawki joheksolu do minimum
5. Opóźnienie powtórnego podania joheksolu, aż do momentu, kiedy parametry czynności nerek powrócą do wartości wyjściowej

³⁸

Pacjentom poddawanym hemodializie można podawać joheksol (Omnipaque) w celu przeprowadzenia badania radiologicznego. Współzależność czasu podania środka kontrastującego i przeprowadzania hemodializy nie jest konieczna.³⁹

Pacjenci chorzy na cukrzycę przyjmujący metforminę

U pacjentów chorych na cukrzycę leczonych metforminą, a szczególnie tych, którzy dodatkowo mają zaburzenia czynności nerek, istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej, będącej wynikiem podania jodowych środków kontrastujących, takich jak joheksol. U pacjentów chorych na cukrzycę przyjmujących metforminę, tuż przed donaczyniowym podaniem joheksolu (Omnipaque) należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia kwasicy mleczanowej.⁴⁰

Należy podjąć następujące środki ostrożności w zależności od szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR):⁴¹

⁴²

U pacjentów w stanie nagłym, u których czynność nerek jest zaburzona lub nieznana, lekarz powinien rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z badania z użyciem joheksolu. Metformina powinna zostać odstawiona od chwili podania joheksolu (Omnipaque). Po zabiegu pacjent powinien być monitorowany pod kątem wystąpienia objawów kwasicy mleczanowej. Metformina powinna być ponownie włączona 48 godzin po podaniu joheksolu, jeśli stężenie kreatyniny w surowicy/eGFR nie zmieniło się w stosunku do wartości sprzed badania.⁴³