Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Hydroksychlorochina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania hydroksychlorochiny

Hydroksychlorochina jest lekiem z grupy 4-aminochinolin, który wymaga szczególnej uwagi zarówno przy przepisywaniu, jak i monitorowaniu terapii. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić w praktyce klinicznej podczas stosowania preparatów zawierających hydroksychlorochinę.^{1 2}

Toksyczność oczna i retinopatia

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym hydroksychlorochiny jest jej toksyczny wpływ na siatkówkę, który może prowadzić do trwałych uszkodzeń wzroku. Ryzyko uszkodzenia siatkówki jest zależne od dawki i wzrasta znacząco przy przekroczeniu zalecanych dawek.^{3 4}

Zalecenia dotyczące monitorowania wzroku obejmują:

• Przeprowadzenie badania okulistycznego przed rozpoczęciem leczenia, obejmującego badanie ostrości wzroku, widzenia barwnego, dokładne badanie dna oka i badanie centralnego pola widzenia^{5 6}
• Regularne badania kontrolne: w zależności od preparatu zalecana częstotliwość wynosi od co 6 do co 12 miesięcy^{7 8}

Częstsze badania okulistyczne zaleca się w następujących przypadkach:

• Dawka dobowa przekraczająca 5-6,5 mg/kg masy ciała (w zależności od preparatu)^{9 10}
• Niewydolność nerek¹¹
• Wiek powyżej 65 lat¹²
• Pogorszenie ostrości widzenia¹³
• Dawka skumulowana przekraczająca 200 g¹⁴

W przypadku pojawienia się zaburzeń widzenia barwnego, ubytków pola widzenia lub innych nieprawidłowości, których nie można wytłumaczyć trudnościami z akomodacją, należy natychmiast przerwać leczenie hydroksychlorochiną.¹⁵ Pacjent powinien pozostać pod obserwacją, ponieważ zmiany w siatkówce i zaburzenia widzenia mogą postępować nawet po przerwaniu leczenia.¹⁶

Nie zaleca się równoczesnego stosowania hydroksychlorochiny z lekami o znanym działaniu toksycznym na siatkówkę, takimi jak tamoksyfen.¹⁷

Kardiotoksyczność

Hydroksychlorochina może wykazywać działanie kardiotoksyczne, które przejawia się w kilku aspektach:

Wydłużenie odstępu QTc

Wykazano, że hydroksychlorochina może wydłużać odstęp QTc u pacjentów z określonymi czynnikami ryzyka. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:¹⁸

• Wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odstępu QT¹⁹
• Chorobą serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego)²⁰
• Stanami proarytmicznymi (np. bradykardia poniżej 50 uderzeń/min)²¹
• Komorowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie²²
• Niewyrównaną hipokaliemią i/lub hipomagnezemią²³
• Podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT²⁴

Wielkość wydłużenia odstępu QT może wzrastać wraz ze wzrostem stężenia leku we krwi, dlatego nie należy przekraczać zalecanych dawek.²⁵ W przypadku wystąpienia objawów zaburzeń rytmu serca należy przerwać leczenie i wykonać badanie EKG.²⁶

Kardiomiopatia

U pacjentów leczonych hydroksychlorochiną zgłaszano przypadki kardiomiopatii prowadzącej do niewydolności serca, niekiedy zakończonej zgonem.^{27 28} Zaleca się okresową obserwację kliniczną pod kątem przedmiotowych i podmiotowych objawów kardiomiopatii.²⁹

W przypadku rozpoznania zaburzeń przewodzenia serca (blok odnogi pęczka Hisa i/lub blok przedsionkowo-komorowy) oraz przerostu dwukomorowego, należy wziąć pod uwagę przewlekłą toksyczność.³⁰ Jeśli podczas leczenia hydroksychlorochiną wystąpią objawy kardiomiopatii, leczenie należy przerwać.³¹

Hipoglikemia

Hydroksychlorochina może powodować ciężką hipoglikemię, włącznie z utratą przytomności, co może zagrażać życiu pacjentów zarówno stosujących, jak i niestosujących leki przeciwcukrzycowe.^{32 33}

Należy poinformować pacjentów o ryzyku wystąpienia hipoglikemii i związanych z nią objawach klinicznych. U pacjentów z objawami klinicznymi sugerującymi hipoglikemię podczas leczenia hydroksychlorochiną należy sprawdzić stężenie glukozy we krwi i w razie potrzeby zweryfikować leczenie.³⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR)

W trakcie leczenia hydroksychlorochiną notowano przypadki ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym:³⁵

• Reakcje polekowe z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespół DRESS)³⁶
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)³⁷
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)³⁸
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)³⁹

W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji skórnej może być konieczna hospitalizacja, ponieważ stany te mogą zagrażać życiu i prowadzić do zgonu. Jeśli wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o ciężkich reakcjach skórnych, należy natychmiast przerwać leczenie hydroksychlorochiną i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne.⁴⁰

Zaburzenia psychiczne i zachowania samobójcze

U niektórych pacjentów leczonych hydroksychlorochiną odnotowano zachowania samobójcze i zaburzenia psychiczne.⁴¹ Zaburzenia psychiczne jako działania niepożądane zwykle występują w ciągu miesiąca od rozpoczęcia leczenia i mogą pojawiać się również u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń psychicznych w wywiadzie.⁴²

Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia objawów zaburzeń psychicznych podczas leczenia.⁴³

Zaburzenia pozapiramidowe

Podczas stosowania hydroksychlorochiny mogą wystąpić zaburzenia pozapiramidowe.^{44 45}

Hepatotoksyczność

Podczas leczenia hydroksychlorochiną odnotowano ciężkie przypadki polekowego uszkodzenia wątroby (ang. drug-induced liver injury, DILI), w tym:⁴⁶

• Uszkodzenie komórek wątroby⁴⁷
• Cholestatyczne uszkodzenie wątroby⁴⁸
• Ostre zapalenie wątroby⁴⁹
• Mieszane uszkodzenie wątrobowokomórkowe/cholestatyczne⁵⁰
• Piorunująca niewydolność wątroby (w tym przypadki śmiertelne)⁵¹

Czynnikami ryzyka uszkodzenia wątroby mogą być:⁵²

• Wcześniej występujące choroby wątroby⁵³
• Stany predysponujące, takie jak niedobór dekarboksylazy uroporfirynogenu⁵⁴
• Jednoczesne stosowanie leków hepatotoksycznych⁵⁵

U pacjentów zgłaszających objawy, które mogą wskazywać na uszkodzenie wątroby, należy niezwłocznie przeprowadzić ocenę kliniczną i pomiary parametrów czynności wątroby.⁵⁶ W przypadku pacjentów ze znacznymi zaburzeniami czynności wątroby lekarz powinien ocenić stosunek korzyści do ryzyka kontynuacji leczenia.⁵⁷

Reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B

U pacjentów leczonych hydroksychlorochiną w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi zgłaszano reaktywację wirusa zapalenia wątroby typu B.^{58 59}

Ototoksyczność

Ototoksyczność związana ze stosowaniem hydroksychlorochiny występuje bardzo rzadko, ale może być nieodwracalna.⁶⁰ Na początku leczenia lekarze powinni poinformować wszystkich pacjentów o takim ryzyku i rozważyć monitorowanie chorych z wcześniejszymi lub współistniejącymi przyczynami zaburzeń narządu słuchu i równowagi.⁶¹

Monitorowanie przy długotrwałym stosowaniu

W przypadku leczenia długotrwałego hydroksychlorochiną zaleca się następujące działania:⁶²

• Utrzymywanie dawki dobowej na jak najniższym poziomie, z górną granicą wynoszącą 400 mg na dobę na rok, co odpowiada 6 mg/kg masy ciała⁶³
• Okresowe badanie morfologii krwi z rozmazem – w przypadku wystąpienia nieprawidłowości należy przerwać leczenie⁶⁴
• Okresowe badania czynności mięśni szkieletowych i odruchów ścięgnistych – w razie osłabienia należy odstawić lek⁶⁵

Dodatkowe uwagi i ostrożność w szczególnych grupach pacjentów

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w następujących przypadkach:⁶⁶

• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek – może być konieczne zmniejszenie dawki⁶⁷
• Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi⁶⁸
• Pacjenci z zaburzeniami neurologicznymi⁶⁹
• Pacjenci z zaburzeniami hematologicznymi⁷⁰
• Pacjenci z nadwrażliwością na chininę⁷¹
• Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia w sercu⁷²
• Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej⁷³
• Pacjenci z porfirią⁷⁴
• Pacjenci z łuszczycą – hydroksychlorochina może zwiększać ryzyko reakcji skórnych⁷⁵

Uwagi dotyczące stosowania w malarii

Hydroksychlorochina nie jest skuteczna przeciwko wszystkim szczepom pasożytów malarii. Należy pamiętać, że:⁷⁶

• Lek nie jest skuteczny przeciwko opornym na chlorochinę szczepom P. falciparum i P. vivax⁷⁷
• Nie działa na pozaerytrocytowe formy P. vivax, P. ovale i P. malariae⁷⁸
• Nie zapobiega nawrotom zakażeń wywołanych przez wymienione mikroorganizmy⁷⁹
• Należy unikać długotrwałego stosowania w profilaktyce malarii u dzieci⁸⁰

Ostrzeżenia dotyczące dzieci

Małe dzieci są szczególnie wrażliwe na toksyczne działanie 4-aminochinolin, dlatego należy przechowywać hydroksychlorochinę w miejscu niedostępnym dla dzieci.^{81 82}

Ze względu na ryzyko przedawkowania, dzieci o masie ciała poniżej 35 kg nie powinny być leczone hydroksychlorochiną.⁸³

Informacje dodatkowe

Produkty lecznicze zawierające hydroksychlorochinę mogą zawierać laktozę. Leki te nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.^{84 85}

Należy poinformować pacjentów, aby w trakcie przyjmowania hydroksychlorochiny unikali bezpośredniego działania promieni słonecznych.⁸⁶