Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Histydyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania histydyny

Histydyna jest aminokwasem występującym w wielu preparatach do żywienia pozajelitowego. Jako składnik roztworu aminokwasów wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności przy stosowaniu u pacjentów, szczególnie w przypadkach szczególnych stanów klinicznych i chorób towarzyszących. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty dotyczące bezpiecznego stosowania preparatów zawierających histydynę.¹

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

W przypadku występowania zaburzeń metabolizmu aminokwasów o innym podłożu niż wymienione w przeciwwskazaniach, produkty zawierające histydynę należy podawać wyłącznie po dokładnym rozważeniu przewidywanych korzyści i możliwych zagrożeń. Szczególną ostrożność należy zachować przy zaburzeniach metabolizmu aminokwasów, które mogą wpływać na metabolizm histydyny.²

Przed podaniem preparatów z histydyną należy wyrównać zaburzenia równowagi płynowej, elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej, takie jak przewodnienie, hiperkaliemia czy kwasica.³

Monitorowanie hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym histydynę, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴

Stężenie amoniaku we krwi należy mierzyć z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat w celu wykrycia hiperamonemii, która może wskazywać na obecność wrodzonych nieprawidłowości w metabolizmie aminokwasów. Zależnie od stężenia i etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji.⁵

Niewydolność wątroby

Należy zachować ostrożność stosując preparaty zawierające histydynę u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. W takiej sytuacji należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.⁶

U pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby, oprócz rutynowych prób wątrobowych powinno się zwracać uwagę na możliwości wystąpienia objawów hiperamonemii.⁷

Niewydolność nerek

Szczególne środki ostrożności dotyczą pacjentów z niewydolnością nerek. Dawkę należy ostrożnie dostosować uwzględniając indywidualne potrzeby, stopień niewydolności narządu oraz rodzaj wprowadzonego leczenia zastępczego (hemodializa, hemofiltracja). U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i elektrolitów oraz stężenie triglicerydów.⁸

Istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii u pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku występowania hiperkaliemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu.⁹

Reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów reakcji nadwrażliwości (takich jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszności) należy natychmiast przerwać infuzję.¹⁰ Objawy reakcji alergicznej mogą obejmować również pocenie się, wymioty, nudności, pokrzywkę, rumień, ból głowy, tachykardię i obwodową sinicę.¹¹

Znaczenie ma również wpływ podłoża surowicy – np. roztwór zawierający histydynę może zawierać glukozę uzyskaną z kukurydzy, która może powodować reakcje nadwrażliwości u pacjentów z alergią na kukurydzę lub produkty zawierające kukurydzę.¹²

Monitorowanie parametrów biochemicznych

Podczas stosowania preparatów z histydyną zaleca się regularne monitorowanie następujących parametrów:

• Stężenie elektrolitów w surowicy¹³
• Osmolarność surowicy¹⁴
• Stężenie glukozy we krwi¹⁵
• Równowaga kwasowo-zasadowa¹⁶
• Czynność nerek (azot mocznika, kreatynina)¹⁷
• Stężenie białka w surowicy¹⁸
• Funkcje wątroby¹⁹

W przypadku długotrwałego stosowania (kilka tygodni) należy dodatkowo regularnie kontrolować morfologię krwi oraz czynniki krzepnięcia.²⁰

Kwasica mleczanowa i metaboliczna

Należy zachować ostrożność, stosując preparaty zawierające histydynę u pacjentów z kwasicą mleczanową, niedostateczną podażą tlenu do komórek i (lub) podwyższoną osmolarnością surowicy.²¹

Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kwasicą metaboliczną, kwasicą mleczanową, niewystarczającym dostarczeniem tlenu do komórek i zwiększoną osmolarnością surowicy.²²

Obciążenie układu krążenia

Należy zachować ostrożność podczas podawania dużych objętości płynów w infuzji pacjentom z niewydolnością serca. Dotyczy to szczególnie pacjentów z obrzękiem płuc, wyrównaną i niewyrównaną niewydolnością krążenia.²³ W trakcie leczenia należy dokładnie monitorować bilans płynów.

Zespół ponownego odżywienia

Uzupełnianie niedoborów żywieniowych u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół ponownego odżywienia. Charakteryzuje się on przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej gdy u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.²⁴

Dokładna kontrola i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, unikając przekarmienia może zapobiec tym komplikacjom.²⁵

Zatrzymanie elektrolitów

Należy zachować ostrożność przy podawaniu preparatów zawierających histydynę pacjentom z tendencją do zatrzymywania elektrolitów w organizmie. Szczególna kontrola kliniczna jest konieczna na początku każdej infuzji dożylnej.²⁶ W przypadku wystąpienia oznaki jakiejkolwiek nieprawidłowości infuzja musi być przerwana.

Zaburzenia hematologiczne

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające histydynę u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia oraz niedokrwistością. Należy uważnie monitorować morfologię krwi i parametry krzepliwości.²⁷

Interakcje z ceftriaksonem

W przypadku stosowania produktów zawierających histydynę oraz dodatkowo wapń, nie wolno podawać ceftriaksonu jednocześnie przez ten sam zestaw do wlewu, ze względu na ryzyko wytrącenia się osadów. Jeśli tego samego zestawu do wlewu używa się do kolejnego podania, pomiędzy wlewami należy go dokładnie przepłukać płynem wykazującym zgodność.²⁸

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych lub niewydolność płuc. Niektóre przypadki zakończyły się zgonem.²⁹ Nadmierny dodatek wapnia i fosforanów zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapnia.³⁰ Oprócz kontroli roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji i cewnik w kierunku obecności osadów.³¹

Zbyt szybka infuzja

Zbyt szybkie podawanie roztworów do całkowitego żywienia pozajelitowego może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami.³² Zbyt szybka infuzja może prowadzić do przeładowania płynami i patologicznego stężenia elektrolitów w surowicy, przewodnienia, obrzęku płuc i wielomoczu.³³

Pseudoaglutynacja

Z uwagi na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji, produktów zawierających histydynę nie należy podawać równocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego.³⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Zasadniczo obowiązuje takie samo dawkowanie jak u dorosłych, ale należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami takimi jak niewydolność serca lub niewydolność nerek, które mogą występować częściej u osób w podeszłym wieku.³⁵

Aseptyka podczas infuzji

Jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, podczas infuzji produktów zawierających histydynę konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.³⁶ Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki.³⁷

Dodawanie innych składników do roztworów

Produkty zawierające histydynę są zazwyczaj preparatami o złożonym składzie. W związku z tym nie zaleca się mieszania ich z innymi roztworami lub emulsjami, chyba że potwierdzono ich zgodność.³⁸ Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny, w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej jeśli taka występuje w produkcie.³⁹

Wpływ na badania laboratoryjne

Tłuszcze zawarte w preparatach do żywienia całkowitego mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, natlenowania, stężenia hemoglobiny), jeśli krew zostanie pobrana zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia.⁴⁰ U większości pacjentów tłuszcze usuwane są z organizmu w ciągu 5 do 6 godzin od podania produktu leczniczego.⁴¹

Suplementacja elektrolitów i pierwiastków śladowych

Dożylnej infuzji histydyny i innych aminokwasów towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem pierwiastków śladowych – miedzi oraz, w szczególności, cynku.⁴² Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym.

Mimo naturalnej obecności w produktach pierwiastków śladowych i witamin, ich ilość jest często niewystarczająca, by pokryć zapotrzebowanie organizmu. Dlatego należy je dodawać w celu zapobieżenia powstaniu niedoborów.⁴³

Dodatkowe ostrzeżenia dla chorych dializowanych

W przypadku stosowania histydyny w leczeniu chorych dializowanych, nietolerancja glukozy jest częstym powikłaniem metabolicznym u pacjentów ciężko chorych. W następstwie wlewu może wówczas dojść do hiperglikemii, glikozurii i zespołu hiperosmotycznego.⁴⁴ Stężenie glukozy we krwi i w moczu powinno być sprawdzane rutynowo, a dawkowanie insuliny u pacjentów z cukrzycą właściwie dostosowane.

W szczególności w kontekście dializy otrzewnowej, roztwór Nutrineal PD4 nie zawiera potasu z uwagi na ryzyko hiperkaliemii. W przypadku, gdy stężenie potasu w surowicy jest prawidłowe lub występuje hipokaliemia, wskazane może być dodanie chlorku potasu (do stężenia 4 mEq/l) w celu zapobieżenia ciężkiej hipokaliemii, ale powinno być to przeprowadzone wyłącznie na zalecenie lekarza po dokładnej ocenie stężenia potasu w surowicy i w całym organizmie.⁴⁵

Należy pamiętać, że część zawartych w produktach z aminokwasami (w tym histydyną) aminokwasów ulega przekształceniu w zbędne azotowe produkty przemiany materii, takie jak mocznik. W przypadku, gdy dializa jest niewystarczająca, dodatkowa pula azotowych produktów przemiany materii, wytworzona wskutek zastosowania produktu zawierającego aminokwasy, może doprowadzić do pojawienia się objawów mocznicy, takich jak anoreksja lub wymioty.⁴⁶ Objawom tym można zaradzić poprzez zmniejszenie ilości wymian z użyciem produktu zawierającego aminokwasy, przerwanie jego stosowania albo zwiększenie dawki dializy z zastosowaniem roztworu nie zawierającego aminokwasów.