Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Gentamycyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania gentamycyny

Gentamycyna jest antybiotykiem aminoglikozydowym stosowanym w różnych postaciach farmaceutycznych, zarówno miejscowo na skórę i oczy, jak i ogólnoustrojowo w formie iniekcji. Ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych, stosowanie gentamycyny wymaga przestrzegania szeregu środków ostrożności i uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń, które różnią się w zależności od drogi podania.¹

Ryzyko ogólnoustrojowego wchłaniania stosowanej miejscowo gentamycyny

Preparaty zawierające gentamycynę stosowane miejscowo na skórę mogą ulegać wchłanianiu ogólnoustrojowemu, szczególnie przy aplikacji na uszkodzoną skórę, duże powierzchnie ciała lub podczas długotrwałego stosowania. Wchłanianie gentamycyny zwiększa się również przy stosowaniu opatrunków okluzyjnych.²

Czynniki zwiększające ryzyko ogólnoustrojowego wchłaniania gentamycyny stosowanej miejscowo obejmują:

• Stosowanie na dużą powierzchnię ciała³
• Aplikację na uszkodzoną skórę⁴
• Stosowanie w dużych dawkach⁵
• Długotrwałe leczenie⁶
• Stosowanie opatrunków okluzyjnych⁷

Ryzyko oto- i nefrotoksyczności

Po ogólnoustrojowym wchłanianiu gentamycyna może wykazywać działanie oto- i nefrotoksyczne. Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.⁸

Działanie ototoksyczne gentamycyny może objawiać się uszkodzeniem przedsionka oraz nieodwracalną częściową lub całkowitą utratą słuchu.⁹ Ryzyko to jest zależne od dawki, zwiększa się w przypadku zaburzenia czynności nerek i/lub wątroby, oraz jest bardziej prawdopodobne u osób w podeszłym wieku.¹⁰

W przypadku pozajelitowego stosowania gentamycyny, gdy zachodzi potrzeba monitorowania stężenia leku w surowicy, zalecane jest, aby maksymalne stężenie nie przekraczało 10 mg/l, a minimalne stężenie między dawkami powinno być około 2 mg/l.¹¹ Ryzyko zaburzeń słuchu wzrasta, jeśli stężenie gentamycyny w surowicy stale przekracza 2 µg/ml.¹²

Objawy ototoksyczności

Objawy ototoksycznego działania gentamycyny mogą obejmować:

• Szumy uszne i uczucie ucisku w uszach (pierwsze objawy)¹³
• Zaburzenia przedsionkowe objawiające się nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy lub oczopląsem¹⁴
• Osłabienie słuchu, szczególnie dla wysokich częstotliwości¹⁵

Należy zwrócić uwagę, że zaburzenia dotyczące przedsionka i słuchu występują niezbyt często, ale są istotne, gdyż zazwyczaj są nieodwracalne. Mogą się one nasilać nawet po odstawieniu gentamycyny.¹⁶

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych

Szczególnej ostrożności przy stosowaniu gentamycyny wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek – ze względu na zwiększone ryzyko oto- i nefrotoksyczności¹⁷
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby¹⁸
• Osoby w podeszłym wieku – większa podatność na działania ototoksyczne¹⁹
• Pacjenci niedostatecznie nawodnieni²⁰
• Dzieci – stosowanie gentamycyny u dzieci wymaga szczególnej ostrożności²¹
• Pacjenci z chorobami nerwowo-mięśniowymi (osłabienie mięśni, parkinsonizm)²²
• Pacjenci leczeni innymi lekami ototoksycznymi²³

Ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki

Długotrwałe miejscowe stosowanie gentamycyny może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów oraz może spowodować pojawienie się bakterii opornych na antybiotyki aminoglikozydowe.²⁴ Szczególnie dotyczy to stosowania gentamycyny w postaci kropli do oczu, gdzie przedłużone stosowanie może prowadzić do nadmiernego wzrostu organizmów niewrażliwych, w tym grzybów.²⁵ Może dochodzić także do rozwoju oporności krzyżowej na inne antybiotyki aminoglikozydowe.²⁶

Ryzyko reakcji alergicznych

Gentamycyna może powodować reakcje nadwrażliwości, w tym skórne reakcje alergiczne. Objawy takich reakcji mogą obejmować świąd, pieczenie lub zaczerwienienie skóry.²⁷ Miejscowe stosowanie gentamycyny w zakażeniach skóry stwarza ryzyko reakcji alergicznych, a gentamycyna jest alergenem kontaktowym o częstości uczuleń około 1,4% z tendencją wzrostową.²⁸ Ryzyko uczulenia wzrasta wraz z wydłużaniem czasu trwania leczenia.²⁹

Należy pamiętać, że stwierdzono występowanie alergii krzyżowej na antybiotyki aminoglikozydowe.³⁰ W przypadku wystąpienia reakcji alergicznej, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i zastosować odpowiednie leczenie.³¹

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania gentamycyny w kroplach do oczu

W przypadku stosowania gentamycyny w postaci kropli do oczu, należy uwzględnić dodatkowe ostrzeżenia:

• Nie należy stosować długotrwale z uwagi na rozwój bakterii opornych na gentamycynę oraz grzybów³²
• W przypadku zakażenia oka, pacjent nie powinien stosować soczewek kontaktowych³³
• W przypadku ciężkiej infekcji bakteryjnej oczu, leczenie miejscowe należy uzupełnić ogólnym podaniem antybiotyków³⁴

Preparaty okulistyczne zawierające gentamycynę nie mogą być stosowane do wstrzyknięć do oka.³⁵

Monitorowanie pacjentów podczas leczenia gentamycyną

W trakcie leczenia gentamycyną, szczególnie przy stosowaniu pozajelitowym, zaleca się:

• Monitorowanie czynności nerek (kreatynina w surowicy, klirens kreatyniny)³⁶
• Kontrolę funkcji przedsionka i ślimaka³⁷
• Kontrolę parametrów wątrobowych³⁸
• Pomiar stężenia gentamycyny w surowicy, gdy stosowane są wysokie dawki lub leczenie jest długotrwałe³⁹

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Należy pamiętać, że niektóre produkty lecznicze zawierające gentamycynę mogą zawierać także śladowe ilości innych substancji, które mogą wywoływać reakcje alergiczne u osób wrażliwych. Przykładowo, w przypadku szczepionek przeciw grypie, które w procesie wytwarzania wykorzystują gentamycynę, mogą znajdować się jej śladowe ilości w produkcie końcowym.^{40 41}

W przypadku wystąpienia takich objawów jak nasilenie się wydzieliny ropnej, stanu zapalnego lub bólu podczas leczenia gentamycyną, należy przerwać stosowanie produktu i skonsultować się z lekarzem.⁴²

Współwystępowanie zakażeń grzybiczych

W przypadku wystąpienia grzybiczych zakażeń skóry podczas leczenia gentamycyną, należy zastosować dodatkowo miejscowe leczenie lekami przeciwgrzybiczymi.⁴³ Jest to szczególnie ważne przy długotrwałym stosowaniu preparatów zawierających kortykosteroidy i gentamycynę, gdyż zwiększa się wówczas ryzyko zakażeń oportunistycznych.⁴⁴

Ograniczenia dotyczące stosowania w konkretnych lokalizacjach

Istnieją pewne ograniczenia dotyczące miejsc stosowania preparatów z gentamycyną:

• Nie należy stosować do oczu ani wokół oczu⁴⁵
• Nie należy stosować na błony śluzowe⁴⁶
• Nie zaleca się stosowania na skórę twarzy⁴⁷
• Na skórę pach i pachwin stosować tylko w przypadkach bezwzględnie koniecznych⁴⁸

Stosowanie gentamycyny w gąbce (Garamycin)

W przypadku stosowania gentamycyny w postaci gąbki (Garamycin), należy pamiętać, że chociaż stężenia gentamycyny w surowicy są zazwyczaj małe, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy dokładnie rozważyć korzyści płynące ze stosowania produktu.⁴⁹

W czasie leczenia z wyłącznie z zastosowaniem gąbki Garamycin lub z jednoczesnym ogólnym podawaniem antybiotyków aminoglikozydowych, w uzasadnionych przypadkach konieczna może być ocena stężenia aminoglikozydów w surowicy.⁵⁰

Jeśli stwierdzono zakażenie lub podejrzewa się jego występowanie, nie należy stosować gąbki jako jedynego źródła antybiotyku. W takich przypadkach należy podać antybiotyki działające ogólnoustrojowo, dobrane zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych.⁵¹

Ryzyko zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Aminoglikozydy, w tym gentamycyna, należy stosować ostrożnie u pacjentów z takimi schorzeniami nerwowo-mięśniowymi, jak osłabienie mięśni, parkinsonizm lub zatrucie jadem kiełbasianym u dzieci.⁵² Produkty te mogą teoretycznie nasilać osłabienie mięśni ze względu na podobne do kurary działanie na połączenia nerwowo-mięśniowe.⁵³ Przy podawaniu dożylnym gentamycyny u takich pacjentów, zaleca się wolne wstrzykiwanie leku.⁵⁴

Ryzyka związane z obecnością substancji pomocniczych

Preparaty z gentamycyną mogą zawierać różne substancje pomocnicze, które same w sobie mogą wywoływać działania niepożądane. Przykładowo:

• Alkohol cetostearylowy może powodować miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry)⁵⁵
• Butylohydroksytoluen i butylohydroksyanizol mogą powodować miejscowe reakcje skórne lub podrażnienie oczu i błon śluzowych⁵⁶
• Chlorokrezol może powodować reakcje alergiczne⁵⁷
• Benzalkoniowy chlorek w kroplach do oczu może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie⁵⁸

Należy zwrócić uwagę na te substancje pomocnicze, szczególnie u pacjentów z historią alergii lub nadwrażliwości.