Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Empagliflozyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania empagliflozyny

Empagliflozyna, jako inhibitor SGLT2, wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności podczas leczenia pacjentów. Właściwe monitorowanie i świadomość potencjalnych zagrożeń związanych z jej stosowaniem pozwala na maksymalizację korzyści terapeutycznych przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Kwasica ketonowa

Podczas leczenia empagliflozyną, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów SGLT2, zgłaszano rzadkie przypadki kwasicy ketonowej, w tym przypadki zagrażające życiu i zakończone zgonem. Istotnym aspektem klinicznym jest możliwość wystąpienia nietypowego obrazu klinicznego tego powikłania, charakteryzującego się jedynie umiarkowanym zwiększeniem stężenia glukozy we krwi (poniżej 14 mmol/l lub 250 mg/dl).²

Należy uwzględnić ryzyko kwasicy ketonowej przy wystąpieniu niespecyficznych objawów, takich jak:

• Nudności
• Wymioty
• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Silne pragnienie
• Zaburzenia oddychania
• Dezorientacja
• Niezwykłe zmęczenie lub senność

³

W przypadku wystąpienia wymienionych objawów pacjent powinien być niezwłocznie zbadany pod kątem kwasicy ketonowej, niezależnie od stężenia glukozy we krwi. Leczenie empagliflozyną należy natychmiast przerwać u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym rozpoznaniem kwasicy ketonowej.⁴

Terapię należy również przerwać u pacjentów hospitalizowanych z powodu dużych zabiegów chirurgicznych lub ostrych ciężkich chorób. W tych przypadkach zaleca się monitorowanie stężeń ciał ketonowych, preferując oznaczanie ich we krwi, a nie w moczu. Leczenie empagliflozyną można wznowić po normalizacji stężenia ciał ketonowych oraz po ustabilizowaniu stanu pacjenta.⁵

Przed rozpoczęciem leczenia empagliflozyną należy zidentyfikować czynniki predysponujące do kwasicy ketonowej. Do grupy podwyższonego ryzyka zalicza się pacjentów:

• Z małą rezerwą czynnościową komórek beta (np. pacjenci z cukrzycą typu 2 i małym stężeniem peptydu C lub późno ujawniającą się cukrzycą autoimmunologiczną dorosłych – LADA)
• Z zapaleniem trzustki w wywiadzie
• Ze stanami prowadzącymi do ograniczenia przyjmowania pożywienia lub z ciężkim odwodnieniem
• Którym zmniejszono dawkę insuliny
• Ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę z powodu ostrej choroby, zabiegu chirurgicznego lub nadużywania alkoholu

⁶

U wymienionych grup pacjentów inhibitory SGLT2 należy stosować z ostrożnością. Nie zaleca się wznawiania leczenia inhibitorem SGLT2 u pacjentów, u których wcześniej wystąpiła kwasica ketonowa w trakcie stosowania tej grupy leków, chyba że zidentyfikowano i usunięto inną wyraźną przyczynę.⁷

Szczególnie istotne jest, że produktu leczniczego Empelic nie należy stosować w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 1. Badania kliniczne z empagliflozyną w dawce 10 mg i 25 mg u pacjentów z cukrzycą typu 1 wykazały zwiększone, częste występowanie kwasicy ketonowej w porównaniu z placebo.⁸

Niewydolność nerek

W leczeniu cukrzycy typu 2 u pacjentów z obniżoną filtracją kłębuszkową (eGFR) poniżej 60 ml/min/1,73 m² lub klirensem kreatyniny (CrCl) poniżej 60 ml/min, dawka dobowa empagliflozyny musi być ograniczona do 10 mg. Nie zaleca się stosowania tego leku przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² lub CrCl poniżej 30 ml/min.⁹

W przypadku leczenia niewydolności serca nie zaleca się stosowania empagliflozyny u pacjentów z eGFR <20 ml/min/1,73 m². Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest stosowanie empagliflozyny u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) oraz u pacjentów dializowanych ze względu na brak wystarczających danych klinicznych uzasadniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku w tych grupach pacjentów.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Zalecana jest regularna ocena czynności nerek:

• Przed rozpoczęciem leczenia empagliflozyną
• Okresowo podczas leczenia – co najmniej raz na rok
• Przed rozpoczęciem równoczesnego leczenia jakimkolwiek innym produktem leczniczym, który może niekorzystnie wpływać na czynność nerek

¹¹

Ryzyko zmniejszenia objętości płynów

Mechanizm działania inhibitorów SGLT-2 związany jest z indukcją diurezy osmotycznej towarzyszącej glukozurii, co może prowadzić do nieznacznego zmniejszenia ciśnienia krwi. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, dla których spadek ciśnienia krwi spowodowany przez empagliflozynę może stanowić zagrożenie, w tym u pacjentów:

• Z rozpoznaną chorobą układu krążenia
• Stosujących leczenie przeciwnadciśnieniowe z epizodami niedociśnienia w wywiadzie
• W wieku 75 i więcej lat

¹²

W przypadku stanów klinicznych mogących prowadzić do utraty płynów (np. choroba przewodu pokarmowego) zaleca się dokładne monitorowanie stanu nawodnienia poprzez badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia krwi oraz badania laboratoryjne, w tym oznaczenie hematokrytu i stężenia elektrolitów. Należy rozważyć tymczasowe wstrzymanie leczenia empagliflozyną do czasu wyrównania utraty płynów.¹³

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w wieku 75 i więcej lat mogą być w większym stopniu zagrożeni wystąpieniem zmniejszenia objętości płynów. Obserwacje kliniczne potwierdzają, że w tej grupie wiekowej częściej występują działania niepożądane związane ze zmniejszeniem objętości płynów w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Szczególną uwagę należy zwracać na odpowiednią podaż płynów, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu leków mogących prowadzić do zmniejszenia objętości płynów (np. leki moczopędne, inhibitory ACE).¹⁴

Powikłane zakażenia dróg moczowych

U pacjentów leczonych empagliflozyną zgłaszano przypadki powikłanych zakażeń dróg moczowych, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek i posocznicę moczopochodną. W przypadku wystąpienia powikłanego zakażenia dróg moczowych należy rozważyć tymczasowe wstrzymanie terapii empagliflozyną.¹⁵

Martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera)

U pacjentów z cukrzycą przyjmujących inhibitory SGLT2, w tym empagliflozynę, zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia powięzi krocza (zgorzel Fourniera) u obu płci. Jest to rzadkie, ale ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu powikłanie, wymagające pilnej interwencji chirurgicznej i antybiotykoterapii.¹⁶

Pacjentom należy zalecić, aby niezwłocznie zgłosili się do lekarza przy wystąpieniu zespołu objawów takich jak:

• Ból w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Wrażliwość na dotyk
• Rumień
• Obrzęk w okolicy zewnętrznych narządów płciowych lub krocza
• Gorączka
• Uczucie rozbicia

¹⁷

Warto pamiętać, że martwicze zapalenie powięzi może być poprzedzone zakażeniem narządów układu moczowo-płciowego lub ropniem krocza. W przypadku podejrzenia zgorzeli Fourniera należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Empelic i rozpocząć leczenie, obejmujące antybiotykoterapię oraz chirurgiczne opracowanie zmian chorobowych.¹⁸

Amputacje w obrębie kończyn dolnych

W długoterminowych badaniach klinicznych innych inhibitorów SGLT2 zaobserwowano zwiększoną częstość przypadków amputacji w obrębie kończyn dolnych, szczególnie palucha. Nie określono definitywnie, czy jest to „efekt klasy leków”. Podobnie jak w przypadku wszystkich pacjentów z cukrzycą, niezwykle istotna jest edukacja dotycząca profilaktycznej pielęgnacji stóp.¹⁹

Uszkodzenie wątroby

W badaniach klinicznych empagliflozyny odnotowano przypadki uszkodzenia wątroby, jednak nie ustalono jednoznacznego związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy empagliflozyną a uszkodzeniem wątroby.²⁰

Zwiększenie wartości hematokrytu

Podczas terapii empagliflozyną obserwowano zwiększenie wartości hematokrytu.²¹

Przewlekła choroba nerek

Istnieje doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania empagliflozyny w leczeniu cukrzycy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²), zarówno z albuminurią jak i bez albuminurii. Dostępne dane wskazują, że leczenie empagliflozyną może być bardziej skuteczne u pacjentów z albuminurią.²²

Choroba naciekowa lub kardiomiopatia Takotsubo

Nie prowadzono specyficznych badań z empagliflozyną u pacjentów z chorobą naciekową lub kardiomiopatią Takotsubo. Z tego względu nie określono skuteczności leku w tych grupach chorych.²³

Laboratoryjna analiza moczu

Ze względu na mechanizm działania empagliflozyny, pacjenci przyjmujący ten lek będą mieć dodatni wynik testu na zawartość glukozy w moczu.²⁴

Wpływ na badanie stężenia 1,5-anhydroglucitolu (1,5-AG)

Nie zaleca się monitorowania kontroli glikemii za pośrednictwem badania stężenia 1,5-anhydroglucitolu (1,5-AG), ponieważ oznaczanie tego parametru nie jest miarodajne w ocenie kontroli glikemii u pacjentów przyjmujących inhibitory SGLT2. W monitorowaniu kontroli glikemii u pacjentów leczonych empagliflozyną zaleca się stosowanie innych metod diagnostycznych.²⁵

Zawartość sodu

Każda tabletka produktu Empelic zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.²⁶