Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Alteplaza

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania alteplazy

Alteplaza, substancja czynna zawarta w produktach leczniczych Actilyse 20 i Actilyse 50, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na mechanizm działania oraz możliwe ryzyko powikłań. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć w trakcie terapii.¹

Identyfikowalność produktu

Dla poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych, należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu Actilyse. Jest to istotny element właściwego monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii.²

Warunki stosowania leku

Leczenie trombolityczne/fibrynolityczne z zastosowaniem alteplazy wymaga odpowiedniego monitorowania. Produkt Actilyse może być stosowany wyłącznie pod nadzorem lekarzy przeszkolonych i doświadczonych w leczeniu trombolitycznym oraz z użyciem odpowiedniego sprzętu do monitorowania parametrów życiowych. Podczas podawania leku zaleca się, aby dostępna była standardowa aparatura i farmakoterapia stosowana do resuscytacji.³

Nadwrażliwość

Podczas stosowania alteplazy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości o podłożu immunologicznym związane zarówno z substancją czynną, jak i z substancjami pomocniczymi. Nie stwierdzono, aby po leczeniu dochodziło do długotrwałego wytwarzania przeciwciał przeciwko cząsteczce rekombinowanego ludzkiego tkankowego aktywatora plazminogenu. Należy jednak pamiętać, że brak jest systematycznych doświadczeń z ponownym podawaniem produktu Actilyse. Istnieje również ryzyko reakcji nadwrażliwości o mechanizmie nieimmunologicznym.⁴

Obrzęk naczynioruchowy jest najczęstszą reakcją nadwrażliwości notowaną po zastosowaniu produktu leczniczego Actilyse. Ryzyko jego wystąpienia może być zwiększone podczas leczenia ostrego udaru niedokrwiennego i/lub jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE. Pacjentów leczonych z powodu któregokolwiek z zatwierdzonych wskazań należy, podczas podawania infuzji dożylnej oraz do 24 godzin po jej zakończeniu, obserwować pod kątem wystąpienia objawów obrzęku naczynioruchowego.⁵

W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji nadwrażliwości (np. obrzęku naczynioruchowego), należy natychmiast przerwać podawanie infuzji dożylnej i niezwłocznie rozpocząć właściwe leczenie. W niektórych przypadkach może być konieczna intubacja pacjenta.⁶

Ryzyko krwawienia

Jednoczesne stosowanie innych substancji czynnych wpływających na krzepnięcie lub czynność płytek krwi może przyczynić się do zwiększonego ryzyka krwawienia. W przypadku wystąpienia zagrażającego życiu krwawienia, szczególnie krwawienia do mózgu, leczenie fibrynolityczne należy natychmiast przerwać.⁷

Ze względu na krótki okres półtrwania alteplazy i jej stosunkowo mały wpływ na układ krzepnięcia, zwykle nie ma potrzeby uzupełniania czynników krzepnięcia. U większości pacjentów z krwawieniem postępowanie polega na:⁸

• Przerwaniu leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego
• Wypełnieniu łożyska naczyniowego
• Uciśnięciu krwawiącego naczynia

⁹

Można rozważyć podanie protaminy, jeśli w przeciągu 4 godzin od wystąpienia krwawienia podawano heparynę. U pacjentów nieodpowiadających na leczenie konwencjonalnymi metodami, wskazane jest przetoczenie preparatów krwi. Krioprecypitat, świeżo mrożone osocze i płytki krwi, należy przetaczać z kontrolowaniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych po każdym przetoczeniu. Przetaczając krioprecypitat, należy dążyć do osiągnięcia stężenia fibrynogenu równego 1 g/l. Ostatnią alternatywą są leki przeciwfibrynolityczne.¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować u osób w podeszłym wieku, u których istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. W tej grupie pacjentów należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem leczenia alteplazą.¹¹

Szczególne przypadki wymagające rozważenia stosunku korzyści do ryzyka

Podobnie jak wszystkie leki trombolityczne, Actilyse należy stosować po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka, w szczególności w następujących przypadkach:¹²

• Mniejsze, świeżo przebyte urazy takie, jak biopsje, wkłucia do dużych naczyń, wstrzyknięcia domięśniowe, resuscytacyjny masaż serca
• Stany zwiększonego ryzyka krwawienia niewymienione w przeciwwskazaniach

¹³

Podczas podawania leku Actilyse nie należy stosować sztywnych cewników, gdyż może to zwiększać ryzyko uszkodzenia naczyń i potencjalnego krwawienia.¹⁴

Leczenie pacjentów otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe

Można rozważyć zastosowanie Actilyse u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe, jeżeli badania odpowiednie dla danego leku przeciwzakrzepowego wskazują na brak istotnej klinicznie aktywności przeciwzakrzepowej. Dla antagonistów witaminy K wartość INR powinna wynosić ≤ 1,3, natomiast dla innych leków przeciwzakrzepowych wyniki odpowiednich badań powinny być poniżej górnej granicy normy.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Doświadczenie dotyczące stosowania Actilyse u dzieci i młodzieży jest ograniczone. U pacjentów w wieku ≥ 16 lat należy wnikliwie ocenić indywidualny stosunek korzyści do ryzyka przed rozpoczęciem leczenia. Młodzież w tym wieku powinna być leczona zgodnie z wytycznymi dla osób dorosłych po potwierdzeniu zakrzepowo-zatorowego tętniczego udaru niedokrwiennego (po wykluczeniu chorób imitujących udar).¹⁶

Szczególne ostrzeżenia w określonych wskazaniach

Ostrzeżenia w świeżym zawale mięśnia sercowego i ostrej masywnej zatorowości płucnej

Nie należy przekraczać dawki 100 mg alteplazy, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia krwawienia śródczaszkowego. Z tego względu należy ściśle przestrzegać schematu dawkowania opisanego w Charakterystyce Produktu Leczniczego.¹⁷

Należy wnikliwie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, szczególnie u pacjentów z ciśnieniem skurczowym powyżej 160 mmHg, gdyż podwyższone ciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko krwawień w trakcie leczenia trombolitycznego.¹⁸

Stosowanie z antagonistami receptora glikoproteinowego IIb/IIIa

Jednoczesne stosowanie antagonistów receptora glikoproteinowego IIb/IIIa może znacząco zwiększać ryzyko wystąpienia krwawień, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy takiej kombinacji leków.¹⁹

Dodatkowe ostrzeżenia w ostrym udarze niedokrwiennym

Leczenie pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem lekarzy przeszkolonych i z doświadczeniem w dziedzinie neurologii. W celu potwierdzenia prawidłowości wskazania należy rozważyć zastosowanie odpowiednich technik diagnostycznych.²⁰

Ryzyko krwawienia w udarze niedokrwiennym

Krwawienie śródmózgowe stanowi jedno z częstszych zdarzeń niepożądanych (do około 15% pacjentów) związanych z terapią alteplazą w ostrym udarze niedokrwiennym, jednakże nie stwierdzono wzrostu całkowitej chorobowości lub śmiertelności. Należy jednak podkreślić, że u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym leczonych Actilyse istnieje istotnie wyższe ryzyko krwawienia śródczaszkowego niż u pacjentów z innymi wskazaniami do leczenia Actilyse, ponieważ krwawienie występuje przeważnie w obszarze martwicy niedokrwiennej.²¹

Szczególną ostrożność należy zachować w następujących przypadkach:²²

• We wszystkich przypadkach z wysokim ryzykiem krwawienia wymienionych w przeciwwskazaniach
• Leczenie nie powinno być rozpoczynane później niż 4,5 godziny po wystąpieniu objawów udaru, ponieważ późne rozpoczęcie leczenia jest związane z mniejszą korzyścią kliniczną w analizie łącznej i może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia do mózgu oraz zgonu w porównaniu do pacjentów, u których rozpoczęto leczenie wcześniej
• U pacjentów uprzednio leczonych kwasem acetylosalicylowym może wystąpić większe ryzyko krwawienia do mózgu, szczególnie gdy rozpoczęcie leczenia Actilyse jest opóźnione

²³

Pacjenci w podeszłym wieku

W porównaniu z młodszymi pacjentami, u osób w zaawansowanym wieku (powyżej 80 lat) wynik terapii może być w pewnym stopniu gorszy niezależnie od zastosowanego leczenia, a ryzyko krwawienia śródczaszkowego podczas leczenia trombolitycznego może być wyższe. Pomimo to, ogólny stosunek korzyści do ryzyka u pacjentów w zaawansowanym wieku pozostaje pozytywny i nie stanowi przeciwwskazania do leczenia.²⁴

Monitorowanie ciśnienia tętniczego

Monitorowanie ciśnienia tętniczego podczas podawania Actilyse we wlewie, a także do 24 godzin po jego zakończeniu, jest zdecydowanie wskazane. Zaleca się również leczenie nadciśnienia tętniczego drogą dożylną, jeśli ciśnienie skurczowe przekracza 180 mmHg, a rozkurczowe jest wyższe niż 105 mmHg.²⁵

Szczególne grupy pacjentów ze zmniejszonym stosunkiem korzyści do ryzyka

Korzyść terapeutyczna z leczenia alteplazą jest mniejsza w przypadku pacjentów z przebytym udarem lub z niekontrolowaną cukrzycą. Chociaż stosunek korzyści do ryzyka u tych pacjentów jest mniej korzystny, to pozostaje on nadal akceptowalny.²⁶

U pacjentów z rozległym obszarem martwicy niedokrwiennej występuje większe ryzyko niekorzystnych rezultatów podawania alteplazy, aż do ciężkiego krwawienia i zgonu włącznie. W tej grupie chorych należy wnikliwie rozważyć stosunek spodziewanej korzyści do ryzyka.²⁷

Prawdopodobieństwo korzystnych rezultatów leczenia alteplazą u pacjentów z udarem maleje wraz z:²⁸

• Opóźnieniem rozpoczęcia leczenia
• Wiekiem pacjenta
• Wzrostem stopnia ciężkości udaru
• Podwyższonym stężeniem glukozy we krwi

²⁹

Jednocześnie w tej grupie chorych, niezależnie od zastosowanego leczenia, wzrasta prawdopodobieństwo kalectwa i śmierci lub objawowych krwawień śródczaszkowych.³⁰

Obrzęk mózgu

Reperfuzja obszaru niedokrwiennego po zastosowaniu alteplazy może spowodować obrzęk mózgu w strefie dotkniętej martwicą. Jest to zjawisko, które należy monitorować, szczególnie w przypadkach rozległego niedokrwienia.³¹