Przeciwwskazania stosowania
Alteplaza

Przeciwwskazania stosowania alteplazy. Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tej substancji?

Alteplaza to substancja czynna o działaniu trombolitycznym, stosowana w leczeniu stanów związanych z zakrzepicą lub zatorowością. Leki zawierające alteplazę (Actilyse) występują w różnych dawkach (m.in. 20 mg i 50 mg) i są podawane w postaci roztworu do infuzji. Ze względu na mechanizm działania alteplazy oraz ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, stosowanie tej substancji wiąże się z szeregiem przeciwwskazań, które lekarz musi uwzględnić przed zastosowaniem terapii.^{1 2}

Przeciwwskazania ogólne dla wszystkich wskazań

Niezależnie od wskazania do stosowania alteplazy, substancja ta jest przeciwwskazana u pacjentów z:³

• Nadwrażliwością na alteplazę lub którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w preparacie Actilyse

⁴

Przeciwwskazania związane z ryzykiem krwawień

W przypadku świeżego zawału mięśnia sercowego, ostrej masywnej zatorowości płucnej oraz ostrego udaru niedokrwiennego, Actilyse nie należy stosować w sytuacjach związanych z podwyższonym ryzykiem krwawień, takich jak:⁵

• Zaburzenia hemostazy – istotne zaburzenia krzepliwości występujące obecnie lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• Stwierdzona skaza krwotoczna
• Aktualne leczenie doustnymi antykoagulantami (np. warfaryną sodową z INR > 1,3)
• Istniejące bądź świeżo przebyte ciężkie lub niebezpieczne krwawienia
• Krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie lub podejrzenie jego wystąpienia
• Podejrzenie krwawienia podpajęczynkowego lub stan po krwawieniu podpajęczynkowym z powodu tętniaka
• Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w wywiadzie (nowotwór, tętniak, operacja wewnątrz czaszki lub w obrębie kręgosłupa)
• Świeżo przebyty (w ostatnich 10 dniach) zewnętrzny urazowy masaż serca, poród, świeże wkłucia do trudno dostępnych i trudnych do uciśnięcia naczyń (żył podobojczykowych lub szyjnych)

^{1,3) […] istniejące bądź świeżo przebyte ciężkie lub niebezpieczne krwawienia […] krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie bądź podejrzenie wystąpienia krwawienia śródczaszkowego […] podejrzenie krwawienia podpajęczynkowego lub stan po krwawieniu podpajęczynkowym z powodu tętniaka […] uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego w wywiadzie (np. nowotwór, tętniak, operacja wewnątrz czaszki lub w obrębie kręgosłupa) […] świeżo przebyty (w ostatnich 10 dniach) zewnętrzny urazowy masaż serca, poród, świeże wkłucia do trudno dostępnych i trudnych do uciśnięcia naczyń (żył podobojczykowych lub szyjnych)”>6}

Przeciwwskazania związane z innymi stanami klinicznymi

Przeciwwskazania do stosowania alteplazy obejmują również szereg innych stanów klinicznych, które mogą zwiększać ryzyko powikłań:⁷

• Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Bakteryjne zapalenie wsierdzia lub zapalenie osierdzia
• Ostre zapalenie trzustki
• Choroby przewodu pokarmowego – udokumentowana choroba wrzodowa żołądka lub jelit w ostatnich 3 miesiącach poprzedzających leczenie, żylaki przełyku
• Patologie naczyniowe – tętniak rozwarstwiający aorty, nieprawidłowości rozwoju tętnic i/lub żył
• Nowotwory ze zwiększonym ryzykiem krwawienia
• Ciężkie choroby wątroby – niewydolność wątroby, marskość wątroby, nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku), czynne zapalenie wątroby
• Ciężkie urazy lub duże zabiegi chirurgiczne przebyte w ostatnich 3 miesiącach

⁸

Przeciwwskazania szczególne w świeżym zawale mięśnia sercowego

W przypadku pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego dodatkowo obowiązują następujące przeciwwskazania:⁹

• Udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii w wywiadzie
• Udar niedokrwienny lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA) w ciągu ostatnich 6 miesięcy (z wyjątkiem ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich 4,5 godziny)

¹⁰

Przeciwwskazania szczególne w ostrej masywnej zatorowości płucnej

W przypadku pacjentów z ostrą masywną zatorowością płucną dodatkowo obowiązują takie same przeciwwskazania jak w przypadku zawału mięśnia sercowego:¹¹

• Udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii w wywiadzie
• Udar niedokrwienny lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA) w ciągu ostatnich 6 miesięcy (z wyjątkiem ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich 4,5 godziny)

¹²

Przeciwwskazania szczególne w ostrym udarze niedokrwiennym

W przypadku pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym alteplaza ma szereg dodatkowych przeciwwskazań, które wynikają ze specyfiki tego wskazania:¹³

• Zbyt późny czas od wystąpienia objawów – objawy udaru niedokrwiennego wystąpiły wcześniej niż 4,5 godziny przed rozpoczęciem podawania lub czas wystąpienia objawów jest nieznany
• Niewielkie nasilenie objawów neurologicznych lub szybkie zmniejszanie się ich nasilenia tuż przed rozpoczęciem wlewu
• Ciężki udar oceniony klinicznie (np. > 25 punktów w skali NIHSS) i/lub za pomocą odpowiednich technik obrazowania
• Drgawki w początkowej fazie udaru
• Krwawienie śródczaszkowe stwierdzone za pomocą tomografii komputerowej
• Objawy sugerujące krwawienie podpajęczynówkowe, nawet jeśli obraz z tomografu komputerowego jest prawidłowy
• Niedawne stosowanie heparyny – podawanie heparyny w okresie 48 godzin poprzedzających początek udaru z przedłużonym czasem częściowo aktywowanej tromboplastyny (APTT)
• Udar w wywiadzie ze współistniejącą cukrzycą
• Udar przebyty w okresie ostatnich 3 miesięcy
• Małopłytkowość – ilość płytek krwi poniżej 100000/mm³
• Niekontrolowane nadciśnienie – ciśnienie skurczowe wyższe niż 185 mmHg lub rozkurczowe wyższe niż 110 mmHg, lub konieczność leczenia agresywnego (wlewy dożylne) w celu obniżenia ciśnienia do tych wartości
• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – stężenie glukozy we krwi mniejsze od 50 mg/dl lub większe niż 400 mg/dl ( 22,2 mmol/l)
• Wiek poniżej 16 lat

^{25 punktów w skali NIHSS) i (lub) za pomocą odpowiednich technik obrazowania […] drgawki w początkowej fazie udaru […] krwawienie śródczaszkowe stwierdzone za pomocą tomografii komputerowej […] objawy sugerujące krwawienie podpajęczynówkowe, nawet jeśli obraz z tomografu komputerowego jest prawidłowy […] podawanie heparyny w okresie 48 godzin poprzedzających początek udaru z przedłużonym czasem częściowo aktywowanej tromboplastyny (APTT) […] udar w wywiadzie ze współistniejącą cukrzyc? […] udar przebyty w okresie ostatnich 3 miesięcy […] ilość płytek krwi poniżej 100000/mm3 […] ciśnienie skurczowe wyższe niż 185 mmHg lub rozkurczowe wyższe niż 110 mmHg, lub leczenie agresywne (wlewy dożylne) niezbędne do obniżenia ciśnienia do tych wartości […] stężenie glukozy we krwi mniejsze od 50 mg/dl lub większe niż 400 mg/dl ( 22,2 mmol/l) […] dzieci w wieku poniżej 16 lat (dzieci w wieku ≥ 16 lat, patrz punkt 4.4)”>14}

Podsumowanie kluczowych przeciwwskazań

Złożoność przeciwwskazań do stosowania alteplazy wynika z jej mechanizmu działania i potencjalnych zagrożeń, głównie związanych z ryzykiem krwawień. Przed podjęciem decyzji o włączeniu leczenia alteplazą lekarz powinien dokładnie ocenić potencjalne korzyści i ryzyko, uwzględniając możliwe przeciwwskazania, które można podzielić na:^{15 16}

1. Przeciwwskazania ogólne – nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocnicze
2. Przeciwwskazania związane z ryzykiem krwawień – zaburzenia krzepnięcia, skazy krwotoczne, aktywne leczenie przeciwzakrzepowe, wcześniejsze krwawienia
3. Przeciwwskazania związane z innymi stanami klinicznymi – nadciśnienie tętnicze, zapalenie trzustki, choroby przewodu pokarmowego, nowotwory
4. Przeciwwskazania specyficzne dla poszczególnych wskazań – różne dla zawału mięśnia sercowego, zatorowości płucnej i udaru niedokrwiennego

Powyższe przeciwwskazania należy starannie ocenić w kontekście klinicznym, biorąc pod uwagę, że w wybranych przypadkach korzyści z leczenia alteplazą mogą przewyższać potencjalne ryzyko, jednak zawsze wymaga to indywidualnej oceny stanu pacjenta i podejścia opartego na dokładnej analizie korzyści i ryzyka.^{17 18}

Tabela kluczowych przeciwwskazań alteplazy

* z wyjątkiem ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu ostatnich 4,5 godziny