Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Zibor 3500 j.m. anty-Xa/0,2 mL

Produkt leczniczy Zibor zawierający bemiparynę sodową jako substancję czynną wymaga zachowania określonych środków ostrożności podczas stosowania. Należy bezwzględnie pamiętać, że leku nie wolno podawać domięśniowo. Ze względu na ryzyko powstania krwiaka podczas podawania bemiparyny, należy unikać równoczesnego podawania innych produktów we wstrzyknięciu domięśniowym.¹

Zaburzenia czynności nerek

Należy pamiętać, że ciężkie zaburzenia czynności nerek mogą wpływać na właściwości kinetyczne bemiparyny. U pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 mL/min zaleca się objęcie regularną obserwacją. Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie ocenić indywidualne ryzyko krwawienia i zakrzepów u każdego pacjenta. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-80 mL/min) modyfikacja dawkowania zwykle nie jest konieczna, jednak należy zachować ostrożność podczas leczenia.²

Dodatkowe czynniki ryzyka i schorzenia współistniejące

Podczas stosowania bemiparyny szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi schorzeniami:³

• Niewydolność wątroby – ze względu na potencjalne zaburzenia metabolizmu leku
• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze – zwiększające ryzyko powikłań krwotocznych
• Choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie – ze względu na ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego
• Trombocytopenia – która może się pogłębić podczas leczenia heparyną
• Kamica nerkowa i (lub) moczowa – z uwagi na potencjalne ryzyko krwawień w drogach moczowych
• Zaburzenia naczyniówki i siatkówki oka – ze względu na ryzyko krwawień wewnątrzgałkowych
• Inne zmiany organiczne związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych
• Pacjenci poddawani znieczuleniu dokanałowemu, zewnątrzoponowemu i (lub) nakłuciu lędźwiowemu

Ryzyko hiperkaliemii

Bemiparyna, podobnie jak inne heparyny drobnocząsteczkowe, może hamować wydzielanie aldosteronu z nadnerczy, co może prowadzić do wystąpienia hiperkaliemii. Szczególnie narażeni są pacjenci z:⁴

• Cukrzycą – z powodu zaburzeń gospodarki elektrolitowej
• Przewlekłą niewydolnością nerek – która wpływa na wydalanie potasu z organizmu
• Kwasicą metaboliczną – powodującą przemieszczanie potasu z komórek do przestrzeni pozakomórkowej
• Zwiększonym stężeniem potasu w osoczu przed leczeniem
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas, które utrudniają wydalanie potasu

Ryzyko hiperkaliemii rośnie wraz z długością trwania leczenia bemiparyną, jednak zwykle przemija po zakończeniu terapii. U pacjentów z grupy ryzyka należy oznaczyć stężenie elektrolitów w surowicy przed rozpoczęciem leczenia, a następnie systematycznie monitorować, szczególnie w przypadku terapii trwającej dłużej niż 7 dni.⁵

Monitorowanie liczby płytek krwi

W trakcie leczenia bemiparyną mogą wystąpić dwa typy małopłytkowości (trombocytopenii):⁶

• Trombocytopenia typu I – łagodna i przemijająca, z liczbą płytek między 100 000/mm³ a 150 000/mm³, spowodowana przemijającą aktywacją płytek. Zwykle nie powoduje powikłań i leczenie może być kontynuowane.
• Trombocytopenia typu II – zależna od przeciwciał, ciężka, z liczbą płytek znacznie poniżej 100 000/mm³. Występuje zwykle między 5 a 21 dniem od rozpoczęcia leczenia, może pojawić się wcześniej u pacjentów z wywiadem trombocytopenii indukowanej heparyną.

Zaleca się monitorowanie liczby płytek krwi według następującego schematu:⁷

1. Przed rozpoczęciem leczenia bemiparyną
2. W pierwszym dniu terapii
3. Regularnie co 3-4 dni w trakcie leczenia
4. W momencie zakończenia leczenia bemiparyną

W przypadku znacznego zmniejszenia liczby płytek (30-50%) oraz dodatnich wyników badań in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności bemiparyny lub innych heparyn, leczenie należy natychmiast przerwać i rozpocząć alternatywną terapię przeciwzakrzepową.

Martwica skóry

Podobnie jak w przypadku innych heparyn, stosowanie bemiparyny może wiązać się z wystąpieniem martwicy skóry. Stan ten często poprzedza zaczerwienienie lub rumieniowe plamy na skórze. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie bemiparyną.⁸

Ryzyko związane ze znieczuleniem nadrdzeniowym

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu, dokanałowemu lub nakłuciu lędźwiowemu, profilaktyczne stosowanie heparyny, w tym bemiparyny, może bardzo rzadko prowadzić do wystąpienia krwiaka nadtwardówkowego lub śródrdzeniowego. Konsekwencją może być długotrwałe lub stałe porażenie.⁹

Ryzyko wystąpienia krwiaka zwiększają następujące czynniki:¹⁰

• Stosowanie cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego lub dokanałowego
• Jednoczesne stosowanie leków wpływających na hemostazę:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Inhibitory płytek krwi
  • Inne leki przeciwzakrzepowe
• Wielokrotne punkcje
• Punkcje powodujące urazy

Zalecenia dotyczące odstępów czasowych przy znieczuleniu nadrdzeniowym

Podejmując decyzję o odstępie czasowym między ostatnim podaniem bemiparyny w dawkach profilaktycznych a założeniem lub wyjęciem cewnika zewnątrzoponowego lub dokanałowego, należy uwzględnić właściwości produktu i profil pacjenta. Kolejną dawkę bemiparyny można podać nie wcześniej niż po upływie przynajmniej 4 godzin od wyjęcia cewnika. Jeśli to konieczne, należy opóźnić podanie kolejnej dawki do momentu zakończenia zabiegu chirurgicznego.¹¹

Zalecenia dla personelu medycznego i pacjentów

Jeżeli lekarz zdecyduje się na zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego w trakcie znieczulenia zewnątrzoponowego lub dokanałowego, należy:¹²

• Zachować szczególną ostrożność
• Często monitorować pacjenta w celu wykrycia objawów uszkodzenia układu nerwowego, takich jak:
  • Ból pleców
  • Zaburzenia czuciowo-motoryczne (drętwienie i osłabienie kończyn dolnych)
  • Zaburzenia czynności jelit i pęcherza moczowego
• Przeszkolić personel pielęgniarski w zakresie rozpoznawania wczesnych objawów powikłań

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania personelowi medycznemu wszystkich niepokojących objawów. W przypadku podejrzenia krwiaka nadtwardówkowego lub śródrdzeniowego należy przeprowadzić pilną diagnostykę i włączyć odpowiednie leczenie, obejmujące odciążenie rdzenia kręgowego.¹³