Specjalne ostrzeżenia
Toramat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Szczegółowe informacje dotyczące niebezpieczeństw oraz środków ostrożności przy stosowaniu produktu leczniczego Toramat (topiramat) obejmują szerokie spektrum zagadnień klinicznych, które wymagają uwagi lekarza podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia oraz monitorowania terapii.

Nagłe odstawienie leku i kontrola napadów padaczkowych

W przypadkach gdy konieczne jest szybkie odstawienie topiramatu z przyczyn medycznych, pacjent wymaga odpowiedniego monitorowania klinicznego. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, po zastosowaniu topiramatu może dojść do zwiększenia częstości napadów padaczkowych lub pojawienia się nowych rodzajów napadów. Zjawisko to może wynikać z kilku czynników, takich jak: zbyt wysokie dawkowanie, obniżenie stężenia innych jednocześnie stosowanych leków przeciwpadaczkowych, progresja choroby podstawowej lub efekt paradoksalny.¹

Odpowiednie nawodnienie

Kluczowym elementem terapii topiramatem jest zapewnienie pacjentowi prawidłowego nawodnienia. Odpowiednie nawodnienie organizmu spełnia dwie istotne funkcje: zmniejsza ryzyko rozwoju kamicy nerkowej oraz minimalizuje ryzyko działań niepożądanych związanych z przegrzaniem organizmu, szczególnie podczas wysiłku fizycznego lub ekspozycji na wysokie temperatury otoczenia.²

Zapobieganie ciąży i wpływ na płód

Topiramat stosowany w okresie ciąży może prowadzić do poważnych wad wrodzonych i zahamowania wzrostu płodu. Istnieją dane wskazujące na możliwe zwiększone ryzyko zaburzeń neurorozwojowych u dzieci narażonych na działanie topiramatu w życiu płodowym, chociaż inne obserwacje nie potwierdzają jednoznacznie tego ryzyka.³

U kobiet w wieku rozrodczym przed rozpoczęciem leczenia topiramatem należy bezwzględnie wykonać test ciążowy. Pacjentka musi być szczegółowo poinformowana o ryzyku związanym ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Konieczna jest również konsultacja specjalistyczna w przypadku planowania ciąży, celem rozważenia zmiany na alternatywne leczenie przed odstawieniem antykoncepcji. Pacjentka powinna zostać poinstruowana o konieczności natychmiastowego kontaktu ze specjalistą w przypadku zajścia w ciążę lub podejrzenia ciąży.⁴

W przypadku leczenia dziewczynek topiramatem, rodzice/opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności kontaktu ze specjalistą po wystąpieniu pierwszej miesiączki. Pacjentka i jej rodzice/opiekunowie muszą otrzymać pełną informację o ryzyku ekspozycji na topiramat w życiu płodowym oraz o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji. Należy również ponownie ocenić zasadność kontynuacji leczenia topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne.⁵

Dla personelu medycznego i pacjentek dostępne są materiały edukacyjne dotyczące tych środków ostrożności. Poradnik dla pacjentki należy przekazać wszystkim kobietom w wieku rozrodczym stosującym topiramat oraz rodzicom/opiekunom dziewczynek. Do opakowania produktu leczniczego Toramat dołączona jest karta pacjenta.⁶

Zmniejszona potliwość i zaburzenia termoregulacji

W trakcie leczenia topiramatem zgłaszano przypadki zaburzeń potliwości. Zmniejszone pocenie i podwyższenie temperatury ciała mogą wystąpić szczególnie u małych dzieci narażonych na działanie wysokich temperatur zewnętrznych, co stanowi poważne zagrożenie dla ich zdrowia.⁷

Zaburzenia nastroju i ryzyko samobójcze

Podczas leczenia topiramatem odnotowano zwiększoną częstość występowania zaburzeń nastroju i depresji. W badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą zdarzenia o charakterze samobójczym (myśli samobójcze, próby samobójcze i rzeczywiste samobójstwa) występowały z częstością 0,5% u pacjentów leczonych topiramatem, co było niemal 3-krotnie wyższe niż u pacjentów otrzymujących placebo (0,2%).⁸

Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych leków przeciwpadaczkowych z kontrolą placebo wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka występowania zachowań i myśli samobójczych. Mechanizm powstawania tego ryzyka nie jest w pełni poznany, a na podstawie dostępnych danych nie można wykluczyć związku między zwiększonym ryzykiem a stosowaniem topiramatu. Zaleca się obserwację pacjentów pod kątem pojawienia się myśli lub zachowań samobójczych i w razie ich wystąpienia, wdrożenie odpowiedniego postępowania.⁹

Ciężkie reakcje skórne

U pacjentów otrzymujących topiramat raportowano występowanie ciężkich reakcji skórnych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksycznej nekrolizy naskórka (TEN). Należy poinformować pacjentów o objawach tych groźnych dla życia stanów. W przypadku podejrzenia SJS lub TEN, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Toramat.¹⁰

Kamica nerkowa

U niektórych pacjentów, szczególnie tych z predyspozycją do kamicy nerkowej, ryzyko powstawania kamieni nerkowych podczas leczenia topiramatem może być zwiększone. Może to prowadzić do wystąpienia objawów takich jak kolka nerkowa, ból nerek lub ból w boku. Czynnikami ryzyka są: wcześniejsze występowanie kamieni nerkowych w wywiadzie pacjenta, kamica nerkowa w wywiadzie rodzinnym oraz hiperkalciuria. Żaden z tych czynników nie pozwala jednak jednoznacznie przewidzieć wystąpienia kamicy nerkowej podczas terapii topiramatem.¹¹

Ryzyko kamicy nerkowej może być podwyższone również u pacjentów przyjmujących równocześnie inne produkty lecznicze predysponujące do jej powstawania.¹²

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny ≤ 70 ml/min) należy zachować ostrożność podczas stosowania topiramatu, ponieważ klirens osoczowy i nerkowy leku jest zmniejszony. Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania u takich pacjentów znajdują się w odpowiedniej sekcji ChPL.¹³

Podobnie, u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy stosować topiramat ze szczególną ostrożnością ze względu na możliwe zmniejszenie klirensu leku.¹⁴

Ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna

U pacjentów przyjmujących topiramat obserwowano zespół objawów składający się z nagłej krótkowzroczności związanej z wtórną jaskrą z zamkniętym kątem przesączania. Objawy kliniczne mogą obejmować nagłe zmniejszenie ostrości widzenia i/lub ból gałki ocznej. W badaniu okulistycznym można stwierdzić:

• krótkowzroczność
• spłycenie przedniej komory oka
• przekrwienie gałki ocznej (zaczerwienienie)
• podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• możliwe rozszerzenie źrenic

Przyczyną tych objawów może być wysięk nadrzęskowy (nad ciałkiem rzęskowym), prowadzący do przemieszczenia do przodu soczewki i tęczówki, z wtórnym zamknięciem kąta przesączania.¹⁵

Objawy te typowo pojawiają się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia topiramatem. W przeciwieństwie do pierwotnej jaskry z wąskim kątem przesączania, która występuje rzadko u pacjentów poniżej 40 roku życia, jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania związaną z leczeniem topiramatem obserwowano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.¹⁶

Leczenie tych powikłań obejmuje szybkie przerwanie stosowania topiramatu, zgodnie z oceną kliniczną lekarza prowadzącego, oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia zmniejszającego ciśnienie wewnątrzgałkowe. Podjęcie tych działań zwykle prowadzi do skutecznego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.¹⁷

Nieleczone podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niezależnie od przyczyny, może prowadzić do poważnych następstw, w tym całkowitej utraty wzroku.¹⁸

Zaburzenia pola widzenia

U pacjentów leczonych topiramatem zgłaszano zaburzenia pola widzenia, niezależnie od obecności podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. W badaniach klinicznych większość tych objawów ustępowała po przerwaniu leczenia. Jeśli na jakimkolwiek etapie terapii topiramatem wystąpią zaburzenia pola widzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia.¹⁹

Kwasica metaboliczna i jej następstwa

Podczas leczenia topiramatem może wystąpić hiperchloremiczna kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową (tj. zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy poniżej dolnej granicy normy przy braku zasadowicy oddechowej). Zmniejszenie stężenia wodorowęglanów jest spowodowane hamującym działaniem topiramatu na aktywność anhydrazy węglanowej w nerkach.²⁰

Obniżenie stężenia wodorowęglanów może wystąpić zarówno w początkowym okresie leczenia, jak i w późniejszym czasie terapii. Zazwyczaj jest ono łagodne do umiarkowanego – średnio wynosi 4 mmol/l u dorosłych po dawkach 100 mg na dobę lub większych oraz około 6 mg/kg mc. na dobę u dzieci. Rzadko obserwuje się spadek stężenia wodorowęglanów poniżej 10 mmol/l.²¹

Pewne stany chorobowe lub procedury lecznicze mogą dodatkowo, oprócz działania samego topiramatu, przyczyniać się do kwasicy metabolicznej. Należą do nich:

• choroba nerek
• ciężkie choroby układu oddechowego
• stan padaczkowy
• biegunka
• operacja chirurgiczna
• dieta ketogenna
• niektóre produkty lecznicze

Każdy z tych czynników może dodatkowo wpływać na zmniejszenie stężenia wodorowęglanów w surowicy.²²

Przewlekła, nieleczona kwasica metaboliczna powoduje istotne zagrożenia zdrowotne:

• zwiększa ryzyko kamicy nerkowej i nefrokalcynozy
• może prowadzić do osteopenii
• u dzieci może powodować spowolnienie tempa wzrostu

Wpływ topiramatu na rozwój kośćca nie został systematycznie zbadany w populacji dorosłych, natomiast u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 15 lat przeprowadzono roczne badanie otwarte.²³

Zaleca się monitorowanie stężenia wodorowęglanów w surowicy podczas leczenia topiramatem, szczególnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do kwasicy metabolicznej. Jeśli pojawią się objawy przedmiotowe i podmiotowe kwasicy metabolicznej (np. głęboki oddech Kussmaula, duszność, jadłowstręt, nudności, wymioty, nadmierne zmęczenie, częstoskurcz lub zaburzenia rytmu serca), zaleca się oznaczenie stężenia wodorowęglanów w osoczu. W przypadku rozwoju i utrzymywania się kwasicy metabolicznej należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie topiramatu.²⁴

Topiramat należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z współistniejącymi jednostkami chorobowymi lub poddanych terapiom, które stanowią czynnik ryzyka rozwoju kwasicy metabolicznej.²⁵

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych u pacjentów z padaczką mają charakter wieloczynnikowy i mogą wynikać zarówno z etiologii padaczki, jak i ze stosowanego leczenia przeciwpadaczkowego. W praktyce klinicznej opisywano przypadki zaburzeń funkcji poznawczych u dorosłych leczonych topiramatem, które wymagały modyfikacji dawki lub przerwania leczenia. Dane dotyczące wpływu topiramatu na funkcje poznawcze u dzieci są niewystarczające i wymagają dalszych badań.²⁶

Hiperamonemia i encefalopatia

Podczas leczenia topiramatem zgłaszano przypadki hiperamonemii z encefalopatią lub bez niej. Ryzyko rozwoju hiperamonemii jest zależne od dawki topiramatu. Zjawisko to obserwowano częściej, gdy topiramat był stosowany jednocześnie z kwasem walproinowym.²⁷

U pacjentów, u których wystąpi niewyjaśniony letarg lub zmiany stanu psychicznego w trakcie monoterapii lub terapii skojarzonej topiramatem, należy rozważyć możliwość encefalopatii związanej z hiperamonemią i zaleca się oznaczenie stężenia amoniaku w surowicy.²⁸

Kontrola masy ciała i stan odżywienia

U niektórych pacjentów przyjmujących topiramat może dojść do zmniejszenia masy ciała. Zaleca się regularne monitorowanie masy ciała podczas terapii topiramatem. W przypadku wystąpienia istotnej klinicznie redukcji masy ciała należy rozważyć wprowadzenie diety uzupełniającej lub zwiększenie ilości spożywanego pokarmu.²⁹

Nietolerancja laktozy i substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Toramat zawiera laktozę jednowodną i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁰

Ponadto, Toramat w dawce 50 mg zawiera żółcień pomarańczową, która może wywoływać reakcje alergiczne u niektórych pacjentów.³¹

Opakowanie produktu zawiera środek pochłaniający wilgoć, którego nie wolno połykać.³²

Ze względu na niską zawartość sodu (mniej niż 1 mmol/23 mg w tabletce), produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³³