Wpływ leku Toramat na płodność, ciążę i laktację: Szczegółowe informacje dla lekarzy

Lek Toramat (topiramat) w postaci tabletek powlekanych (25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg) wymaga szczególnej uwagi w kontekście płodności, ciąży i laktacji. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje, które należy przekazać pacjentkom w wieku rozrodczym, planującym ciążę, będącym w ciąży lub karmiącym piersią.¹

Ogólne ryzyko związane z padaczką i lekami przeciwpadaczkowymi

Pacjentkom w wieku rozrodczym, zwłaszcza planującym ciążę i będącym w ciąży, należy zapewnić specjalistyczną poradę dotyczącą potencjalnego ryzyka dla płodu. Ryzyko to wynika zarówno z samych napadów padaczkowych, jak i z leczenia przeciwpadaczkowego. Przed planowaniem ciąży wskazana jest weryfikacja konieczności kontynuowania terapii lekami przeciwpadaczkowymi (LPP). Kluczowe jest unikanie nagłego przerywania stosowania LPP u kobiet leczonych z powodu padaczki, ponieważ może to spowodować przełomowe napady padaczkowe z poważnymi konsekwencjami dla matki i płodu.²

W miarę możliwości zaleca się wybór monoterapii, gdyż stosowanie wielu leków przeciwpadaczkowych jednocześnie może wiązać się z większym ryzykiem wad wrodzonych niż leczenie jednym preparatem, zależnie od rodzaju stosowanych LPP.³

Teratogenne działanie topiramatu

Należy poinformować pacjentkę, że topiramat wykazuje działanie teratogenne u myszy, szczurów i królików. U szczurów topiramat przenika przez barierę łożyskową, podobne zjawisko zachodzi u ludzi – stwierdzono zbliżone stężenia we krwi pępowinowej i krwi matki.⁴

Poważne wady wrodzone i zahamowanie wzrostu płodu

Dane kliniczne z rejestrów ciąż wskazują na istotne ryzyko dla dzieci narażonych na topiramat podczas rozwoju płodowego. Występuje zwiększone ryzyko pojawienia się wrodzonych wad rozwojowych, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Dotyczy to szczególnie:⁵

• rozszczepu wargi/podniebienia
• spodziectwa
• anomalii dotyczących różnych części ciała

Dane z rejestru ciąż NAAED dla monoterapii topiramatem wykazały około 3-krotnie częstsze występowanie dużych wad wrodzonych (4,3%) w porównaniu z grupą nieotrzymującą leków przeciwpadaczkowych (1,4%). Podobnie, dane z obserwacyjnego rejestru skandynawskiego wykazały 2-3 krotnie większą częstość występowania poważnych wad wrodzonych (do 9,5%) w porównaniu z grupą referencyjną nieprzyjmującą LPP (3,0%).⁶

Dodatkowe dane wskazują, że w porównaniu z monoterapią występuje zwiększone ryzyko działania teratogennego związanego ze stosowaniem leków przeciwpadaczkowych w terapii skojarzonej. To ryzyko jest zależne od dawki i występuje po wszystkich dawkach. U kobiet leczonych topiramatem, które urodziły dziecko z wadą wrodzoną, ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest zwiększone w kolejnych ciążach przy kontynuacji ekspozycji na topiramat.⁷

Mała urodzeniowa masa ciała i wolniejszy rozwój płodu

Obserwuje się zwiększoną częstość występowania małej urodzeniowej masy ciała (<2500 gramów) w porównaniu z grupą wzorcową. Dodatkowo, występuje zwiększona częstość występowania wolniejszego rozwoju płodu w odniesieniu do wieku ciążowego (ang: SGA, small for gestational age), definiowanego jako masa ciała poniżej 10-tego percentyla skorygowanego do wieku ciążowego i płci.<sup data-drug="Toramat" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Zwiększoną częstość występowania małej urodzeniowej masy ciała (8

W północnoamerykańskim rejestrze leków przeciwpadaczkowych stosowanych w ciąży ryzyko wystąpienia SGA u dzieci kobiet otrzymujących topiramat wynosiło 18% w porównaniu z 5% u dzieci kobiet zdrowych i nieprzyjmujących LPP. Należy podkreślić, że nie określono długoterminowych następstw SGA.⁹

Zaburzenia neurorozwojowe

Dane z dwóch obserwacyjnych rejestrów populacyjnych przeprowadzonych głównie na tym samym zbiorze danych z krajów skandynawskich sugerują, że częstość występowania następujących zaburzeń może być 2-3 razy większa u dzieci matek chorych na padaczkę, narażonych na topiramat w życiu płodowym, w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP:¹⁰

• zaburzenia ze spektrum autyzmu
• niepełnosprawność intelektualna
• zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

Warto odnotować, że trzecie obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w USA nie wykazało zwiększonej skumulowanej częstości występowania tych powikłań do 8. roku życia u około 1000 dzieci matek chorych na padaczkę narażonych na topiramat w życiu płodowym, w porównaniu z dziećmi matek chorych na padaczkę nienarażonych na LPP.¹¹

Wskazanie w leczeniu padaczki

Topiramat jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży, chyba że nie ma odpowiedniego leczenia alternatywnego. Kobieta musi zostać w pełni poinformowana i zrozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży, łącznie z omówieniem ryzyka związanego z niekontrolowaną padaczką w ciąży.¹²

Strategia postępowania przy planowaniu ciąży przez pacjentkę przyjmującą topiramat:¹³

1. Przed odstawieniem antykoncepcji należy podjąć działania zmierzające do zmiany leczenia na odpowiednie leczenie alternatywne
2. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę podczas stosowania topiramatu, należy ją niezwłocznie skierować do specjalisty
3. Specjalista powinien ponownie ocenić leczenie topiramatem i rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne

Jeśli topiramat jest stosowany podczas ciąży, pacjentkę należy skierować do specjalisty w celu oceny i uzyskania porady dotyczącej narażonej ciąży. W okresie prenatalnym wymagane jest uważne monitorowanie rozwoju płodu.¹⁴

Wskazanie w zapobieganiu bólom migrenowym

Topiramat jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania w ciąży w przypadku wskazania profilaktyki migreny.¹⁵

Zalecenia dla kobiet w wieku rozrodczym

Topiramat jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących wysoce skutecznej antykoncepcji. Jedynym wyjątkiem jest kobieta chora na padaczkę, dla której nie ma odpowiedniej alternatywy, ale która planuje ciążę i jest w pełni poinformowana o ryzyku stosowania topiramatu w trakcie ciąży.¹⁶

Zalecenia dotyczące antykoncepcji:

• Konieczne jest stosowanie co najmniej jednej wysoce skutecznej metody antykoncepcji (np. wkładki wewnątrzmacicznej) lub dwóch uzupełniających się form antykoncepcji, w tym metody barierowej
• Antykoncepcja powinna być stosowana podczas całego leczenia i przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu terapii produktem Toramat

¹⁷

U kobiet w wieku rozrodczym należy rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne. Przed rozpoczęciem leczenia topiramatem u kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy.¹⁸

Pacjentka musi być w pełni poinformowana i rozumieć ryzyko związane ze stosowaniem topiramatu w trakcie ciąży. Należy przekazać informacje o:¹⁹

• potrzebie konsultacji specjalistycznej w przypadku planowania ciąży
• konieczności niezwłocznego skontaktowania się ze specjalistą, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę lub podejrzewa, że może być w ciąży podczas przyjmowania topiramatu

W przypadku kobiet chorych na padaczkę należy dodatkowo uwzględnić ryzyko niekontrolowanej padaczki dla przebiegu ciąży.²⁰

Karmienie piersią

Badania na zwierzętach wykazały wydzielanie topiramatu z mlekiem matki. Wydzielanie topiramatu do mleka kobiet nie podlegało ocenie w trakcie kontrolowanych badań klinicznych, jednak ograniczone obserwacje u pacjentek wskazują, że topiramat jest w znacznym stopniu wydzielany do mleka ludzkiego.²¹

U noworodków lub niemowląt karmionych piersią przez matki otrzymujące topiramat zaobserwowano następujące objawy:²²

• biegunka
• senność
• drażliwość
• nieprawidłowy przyrost masy ciała

Należy podjąć decyzję, czy zrezygnować z karmienia piersią, czy przerwać terapię topiramatem lub z niej zrezygnować, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia topiramatem dla kobiety.²³

Wpływ na płodność

Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu topiramatu na płodność. Nie ustalono jednak wpływu topiramatu na płodność u ludzi, co należy uwzględnić w poradnictwie dla pacjentek.²⁴

Zasady postępowania i przekazywania informacji