Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego TOCTINO

TOCTINO (alitretynoina) jest lekiem przeznaczonym do stosowania u osób dorosłych z ciężkim przewlekłym wypryskiem rąk, który wymaga szczególnej uwagi ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń. Niniejsza sekcja przedstawia szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy zachować podczas leczenia pacjentów tym produktem leczniczym.¹

Działanie teratogenne i Program Zapobiegania Ciąży

TOCTINO jest lekiem o silnym działaniu teratogennym u ludzi, powodującym często występujące ciężkie i zagrażające życiu wady wrodzone. Z tego względu jest on bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania u kobiet w ciąży oraz kobiet w wieku rozrodczym, chyba że spełnione zostały wszystkie warunki Programu Zapobiegania Ciąży.²

Warunki Programu Zapobiegania Ciąży, które muszą być spełnione, obejmują:³

• Pacjentka musi rozumieć ryzyko działań teratogennych⁴
• Pacjentka musi rozumieć konieczność ścisłej comiesięcznej obserwacji⁵
• Pacjentka musi rozumieć i akceptować konieczność stosowania skutecznej, nieprzerywanej antykoncepcji przez 1 miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez 1 miesiąc po zakończeniu leczenia⁶
• Należy stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (niezależną od użytkownika) lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika⁷
• Przy wyborze metody antykoncepcji należy zawsze uwzględnić indywidualne uwarunkowania pacjentki⁸
• Pacjentka musi przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących skutecznej antykoncepcji, nawet jeśli nie występuje u niej miesiączkowanie⁹
• Pacjentka musi być poinformowana o potencjalnych konsekwencjach zajścia w ciążę i rozumieć konieczność szybkiej konsultacji z lekarzem w razie ryzyka ciąży¹⁰
• Pacjentka musi rozumieć i akceptować konieczność regularnego poddawania się testom ciążowym przed leczeniem, w trakcie leczenia (optymalnie co miesiąc) oraz po 1 miesiącu od zakończenia leczenia¹¹
• Pacjentka musi poświadczyć, że zrozumiała zagrożenia i niezbędne środki ostrożności związane ze stosowaniem alitretynoiny¹²

Warunki te dotyczą również kobiet, które nie są obecnie aktywne seksualnie, chyba że lekarz wystawiający receptę uzna, że nie istnieje ryzyko zajścia w ciążę.¹³

Obowiązki lekarza przepisującego TOCTINO

Lekarz przepisujący TOCTINO musi upewnić się, że:¹⁴

• Pacjentka przestrzega wymagań dotyczących zapobiegania ciąży i potwierdziła, że je zrozumiała¹⁵
• Pacjentka rozumie, że musi prawidłowo stosować zalecaną antykoncepcję¹⁶
• Uzyskano ujemny wynik testu ciążowego przed leczeniem, w trakcie leczenia i po 1 miesiącu od zakończenia leczenia¹⁷

W przypadku zajścia w ciążę podczas leczenia alitretynoiną, terapia musi zostać natychmiast przerwana, a pacjentkę należy skierować do odpowiedniego specjalisty w dziedzinie teratogenności.¹⁸ Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę po zakończeniu leczenia, istnieje wysokie ryzyko ciężkich wad rozwojowych płodu, które utrzymuje się do jednego miesiąca po zakończeniu terapii.¹⁹

Zasady antykoncepcji

Pacjentkom należy przekazać wyczerpujące informacje na temat zapobiegania ciąży i w razie potrzeby skierować je po poradę w sprawie antykoncepcji.²⁰

Pacjentki w wieku rozrodczym muszą stosować co najmniej jedną wysoce skuteczną metodę antykoncepcji (niezależną od użytkownika) lub dwie uzupełniające się metody antykoncepcji zależne od użytkownika przez co najmniej miesiąc przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie leczenia i przez miesiąc po jego zakończeniu, nawet w przypadku braku miesiączek.²¹

Testy ciążowe

Zgodnie z lokalną praktyką, zalecane jest przeprowadzenie testów ciążowych nadzorowanych przez personel medyczny o minimalnej czułości 25 mIU/ml:²²

1. Przed rozpoczęciem terapii: Co najmniej miesiąc po rozpoczęciu stosowania antykoncepcji oraz krótko przed pierwszym przepisaniem leku (optymalnie na kilka dni), należy przeprowadzić test ciążowy, aby potwierdzić, że pacjentka nie jest w ciąży.²³
2. Wizyty kontrolne: Wizyty kontrolne powinny odbywać się w regularnych odstępach czasu, optymalnie co miesiąc. Konieczność przeprowadzenia comiesięcznych testów ciążowych należy ustalić zgodnie z lokalną praktyką, uwzględniając aktywność seksualną pacjentki, dotychczasowe cykle miesiączkowe (zaburzenia, nieregularność lub brak miesiączkowania) oraz stosowaną metodę antykoncepcji. Testy ciążowe najlepiej przeprowadzić w dniu wizyty, podczas której przepisywany jest lek, lub w ciągu 3 dni przed tą wizytą.²⁴
3. Zakończenie leczenia: Miesiąc po zakończeniu leczenia należy wykonać końcowy test ciążowy.²⁵

Ograniczenia dotyczące przepisywania i wydawania produktu leczniczego

Kobietom w wieku rozrodczym należy optymalnie przepisywać TOCTINO w ilości ograniczonej do 30 dni leczenia, aby zapewnić regularne odbywanie wizyt kontrolnych, w tym przeprowadzanie testów ciążowych i monitorowanie.²⁶ Najlepiej, aby wykonanie testu ciążowego, wypisanie recepty i jej realizacja nastąpiły tego samego dnia. Comiesięczne wizyty kontrolne pozwalają upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży przed otrzymaniem kolejnego cyklu leczenia.²⁷

Pacjenci płci męskiej

Dostępne dane sugerują, że poziom ekspozycji matki na TOCTINO zawarty w spermie pacjentów leczonych tym produktem nie jest wystarczająco wysoki, aby był związany z teratogennym działaniem.²⁸ Na podstawie obserwacji pozaklinicznych ustalono, że płodność u mężczyzn może zostać upośledzona wskutek leczenia produktem TOCTINO.²⁹ Pacjenci płci męskiej powinni pamiętać, że nie wolno im dzielić się produktem leczniczym z żadną inną osobą, szczególnie z kobietami.³⁰

Dodatkowe środki ostrożności

Pacjentów należy pouczyć, aby:³¹

• Nigdy nie przekazywali produktu TOCTINO innej osobie
• Zwrócili wszystkie niezużyte kapsułki farmaceucie po zakończeniu leczenia
• Nie byli dawcami krwi w trakcie terapii i przez 1 miesiąc po jej zakończeniu, ze względu na potencjalne zagrożenie dla płodu u ciężarnej pacjentki otrzymującej transfuzję³²

Materiały edukacyjne

W celu zapobiegania ekspozycji płodu na działanie alitretynoiny, przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego udostępnia materiały edukacyjne lekarzom, farmaceutom i pacjentom.³³ Wszyscy pacjenci, zarówno mężczyźni, jak i kobiety, powinni otrzymać wyczerpujące informacje na temat ryzyka teratogennego i rygorystycznych metod zapobiegania ciąży zawartych w Programie Zapobiegania Ciąży.³⁴

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów leczonych alitretynoiną zgłaszano przypadki depresji, nasilenia depresji, lęku, skłonności do agresji, wahań nastroju, objawów psychotycznych, a w rzadkich przypadkach myśli samobójcze, próby samobójcze i samobójstwa.³⁵

Szczególna ostrożność jest konieczna u pacjentów z depresją w wywiadzie. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów depresji i w razie potrzeby kierowani na odpowiednie leczenie.³⁶

Przed rozpoczęciem leczenia produktem TOCTINO oraz podczas każdej wizyty kontrolnej należy zapytać pacjenta o wystąpienie zaburzeń psychicznych, depresji lub zmian nastroju.³⁷ Pacjent powinien przerwać przyjmowanie TOCTINO w przypadku wystąpienia depresji, zmian nastroju, psychozy lub agresji. Samo przerwanie podawania leku może jednak nie być wystarczające do złagodzenia objawów, dlatego może być konieczna dalsza ocena psychiatryczna lub psychologiczna.³⁸

Pomocne może być uprzedzenie rodziny lub przyjaciół pacjenta o możliwości wystąpienia zmian w zdrowiu psychicznym, co może ułatwić wczesne wykrycie pogorszenia stanu.³⁹

Zaburzenia dotyczące poszczególnych układów i narządów

Promieniowanie UV

Działanie promieniowania ultrafioletowego (UV) jest potęgowane przez terapię retynoidami, dlatego pacjenci powinni unikać nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne i korzystania z solarium bez odpowiedniego nadzoru.⁴⁰ W razie konieczności należy stosować preparat ochronny o wysokim współczynniku ochrony przed promieniowaniem (co najmniej SPF 15).⁴¹

Zaburzenia w obrębie skóry i tkanki podskórnej

Pacjentom, u których wystąpi suchość skóry i ust, należy zalecić stosowanie kremu lub mleczka nawilżającego do skóry oraz balsamu do ust.⁴²

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym wiązało się z występowaniem zmian kostnych, takich jak:⁴³

• Przedwczesne zamknięcie nasady kości
• Hiperostoza
• Zwapnienie ścięgien i więzadeł

U pacjentów leczonych alitretynoiną obserwowano ból mięśni, ból stawów i zwiększoną aktywność kinazy fosfokreatynowej w surowicy krwi.⁴⁴

Zaburzenia oka

Terapii alitretynoiną często towarzyszy suchość oczu. Objawy te zwykle ustępują po przerwaniu leczenia.⁴⁵ Suchość oczu można złagodzić, stosując maść do oczu lub tzw. sztuczne łzy. Może pojawić się nietolerancja soczewek kontaktowych, wymagająca noszenia okularów podczas leczenia.⁴⁶

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym wiązało się również z zmętnieniem rogówki i zapaleniem rogówki. U pacjentów leczonych alitretynoiną zaobserwowano również osłabienie zdolności widzenia w nocy. Objawy te zwykle ustępują po przerwaniu terapii.⁴⁷

Pacjenci, u których wystąpiły problemy ze wzrokiem, powinni zostać skierowani do okulisty. Konieczne może być przerwanie leczenia alitretynoiną.⁴⁸

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym, w tym alitretynoiną, wiązało się z przypadkami łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, przy czym część przypadków dotyczyła pacjentów jednocześnie przyjmujących tetracykliny.⁴⁹ Objawy przedmiotowe i podmiotowe łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmują: ból głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Pacjenci, u których pojawią się objawy łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, powinni natychmiast przerwać stosowanie alitretynoiny.⁵⁰

Metabolizm lipidów

Stosowanie alitretynoiny wiąże się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i trójglicerydów w osoczu krwi. Należy monitorować stężenie cholesterolu i trójglicerydów w surowicy (na czczo).⁵¹ Należy przerwać stosowanie alitretynoiny, jeśli nie można utrzymać hipertrójglicerydemii na dopuszczalnym poziomie.⁵²

Zapalenie trzustki

Należy przerwać stosowanie produktu TOCTINO, jeśli wystąpią objawy zapalenia trzustki.⁵³ Stężenie trójglicerydów powyżej 800 mg/dl (9 mmol/l) jest czasami związane z ostrym zapaleniem trzustki, które może prowadzić do zgonu.⁵⁴

Czynność tarczycy

U pacjentów leczonych alitretynoiną zaobserwowano zmiany wyników testów czynnościowych tarczycy, najczęściej objawiające się jako odwracalne zmniejszenie poziomów stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) i wolnej tyroksyny (T4).⁵⁵

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Leczenie retynoidami o działaniu ogólnym, w tym alitretynoiną, wiązało się z przemijającym i odwracalnym zwiększeniem aktywności transaminaz. W przypadku utrzymującego się, istotnego klinicznie zwiększenia aktywności transaminaz, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia.⁵⁶

Zaburzenia żołądka i jelit

Stosowanie retynoidów o działaniu ogólnym, w tym alitretynoiny, jest związane z występowaniem zapalenia jelit (w tym miejscowego zapalenia jelita krętego) u pacjentów bez zaburzeń jelitowych w wywiadzie.⁵⁷ Jeśli zaobserwowano ciężką biegunkę, należy rozważyć rozpoznanie zapalenia jelit i natychmiast przerwać stosowanie alitretynoiny.⁵⁸

Reakcje alergiczne

Rzadko zgłaszano reakcje anafilaktyczne podczas stosowania retynoidów o działaniu ogólnym, w niektórych przypadkach po wcześniejszej ekspozycji na retynoidy stosowane miejscowo.⁵⁹ Reakcje alergiczne skóry są zgłaszane niezbyt często. Zgłaszano poważne przypadki alergicznego zapalenia naczyń, często z plamicą (siniaki i czerwonawe wykwity) na kończynach i pozaskórnymi zmianami chorobowymi.⁶⁰ Ciężkie reakcje alergiczne wymagają przerwania leczenia i ścisłego monitorowania.⁶¹

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

U pacjentów z cukrzycą, otyłością, czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych lub zaburzeniami metabolizmu lipidów, którzy są leczeni alitretynoiną, mogą być konieczne częstsze kontrole stężenia lipidów w surowicy i/lub stężenia glukozy we krwi.⁶²

Sorbitol

Kapsułki TOCTINO zawierają sorbitol. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.⁶³