Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania temozolomidu

Stosowanie temozolomidu wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń oraz regularnej oceny stanu klinicznego pacjenta ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Szczegółowe monitorowanie pacjenta pozwala na wczesne wykrycie potencjalnych zagrożeń i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego.¹

Zakażenia oportunistyczne i reaktywacja zakażeń

Podczas terapii temozolomidem obserwowano występowanie zakażeń oportunistycznych oraz reaktywację zakażeń. Do najczęstszych należą:²

• Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii
• Reaktywacja zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B
• Reaktywacja zakażenia cytomegalowirusem

Opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Po wprowadzeniu temozolomidu do obrotu odnotowano przypadki opryszczkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów otrzymujących temozolomid w połączeniu z radioterapią, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu steroidów. Należy podkreślić, że w niektórych przypadkach zakażenie to prowadziło do zgonu pacjenta.³

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii (PCP)

Pacjenci otrzymujący temozolomid w skojarzeniu z radioterapią według 42-dniowego schematu są szczególnie narażeni na rozwój zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii. Z tego powodu u wszystkich pacjentów leczonych według tego schematu (maksymalnie do 49 dni) należy bezwzględnie wdrożyć profilaktykę przeciw PCP, niezależnie od liczby limfocytów. W przypadku wystąpienia limfopenii, profilaktykę należy kontynuować do czasu powrotu limfocytów do poziomu ≤ Stopnia 1.⁴

Ryzyko rozwoju PCP może być podwyższone w przypadku stosowania dłuższych schematów podawania temozolomidu. Szczególnej kontroli w kierunku PCP wymagają pacjenci otrzymujący jednocześnie steroidy. U pacjentów stosujących temozolomid, zwłaszcza w połączeniu z deksametazonem lub innymi steroidami, raportowano przypadki niewydolności oddechowej zakończonej zgonem.⁵

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Odnotowano przypadki reaktywacji zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), które w niektórych przypadkach doprowadziły do zgonu pacjenta. Przed rozpoczęciem leczenia temozolomidem u pacjentów z dodatnimi wynikami badań serologicznych w kierunku HBV (w tym u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby) konieczna jest konsultacja ze specjalistą w dziedzinie chorób wątroby. Podczas terapii należy prowadzić odpowiednie monitorowanie stanu zdrowia pacjenta i wdrażać niezbędne postępowanie terapeutyczne.⁶

Hepatotoksyczność

Podczas stosowania temozolomidu obserwowano uszkodzenie wątroby, włącznie z przypadkami niewydolności wątroby zakończonej zgonem. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać testy czynnościowe wątroby. Jeśli wyniki są nieprawidłowe, lekarz powinien dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka leczenia temozolomidem, uwzględniając możliwość wystąpienia niewydolności wątroby zakończonej zgonem.⁷

Podczas 42-dniowego cyklu leczenia testy czynnościowe wątroby należy powtórzyć w połowie cyklu. U wszystkich pacjentów testy te należy wykonać po zakończeniu każdego cyklu leczenia. U pacjentów z istotnymi nieprawidłowościami czynności wątroby lekarz powinien ponownie ocenić stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania leczenia. Warto zaznaczyć, że objawy toksycznego działania temozolomidu na wątrobę mogą pojawić się z opóźnieniem – nawet kilka tygodni lub dłuższy czas po zakończeniu terapii.⁸

Wtórne nowotwory złośliwe

W bardzo rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych temozolomidem obserwowano występowanie zespołu mielodysplastycznego oraz wtórnych nowotworów złośliwych, w tym białaczki szpikowej.⁹

Leczenie przeciwwymiotne

Nudności i wymioty są objawami bardzo często towarzyszącymi terapii temozolomidem. Leczenie przeciwwymiotne może być wdrożone zarówno przed podaniem temozolomidu, jak i po jego zastosowaniu.¹⁰

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwwymiotnego w zależności od wskazania:

• Dorośli pacjenci z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym: zaleca się podanie leków przeciwwymiotnych przed zastosowaniem pierwszej dawki temozolomidu w leczeniu skojarzonym. Są one również wskazane podczas monoterapii.¹¹
• Pacjenci z glejakiem złośliwym wykazującym wznowę lub progresję: u pacjentów, u których podczas poprzednich cykli leczenia wystąpiły ciężkie wymioty (Stopień 3. lub 4.) może być konieczne zastosowanie leków przeciwwymiotnych.¹²

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych

U pacjentów leczonych temozolomidem może wystąpić zahamowanie czynności szpiku kostnego, w tym długotrwała pancytopenia, która może prowadzić do niedokrwistości aplastycznej, a w niektórych przypadkach do zgonu. Ocenę stanu pacjenta może komplikować jednoczesne podawanie leków wykorzystywanych w terapii niedokrwistości aplastycznej, takich jak karbamazepina, fenytoina i sulfametoksazol/trimetoprym.¹³

Przed rozpoczęciem leczenia temozolomidem konieczne jest uzyskanie następujących wartości parametrów hematologicznych:

• Całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych ≥ 1,5 x 10⁹/l
• Liczba płytek krwi ≥ 100 x 10⁹/l

W 22. dniu (21 dni po podaniu pierwszej dawki) lub w ciągu 48 godzin od tego dnia należy oznaczyć całkowitą liczbę krwinek, a następnie monitorować ją co tydzień do czasu, gdy całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych przekroczy 1,5 x 10⁹/l, a liczba płytek krwi będzie wyższa niż 100 x 10⁹/l.¹⁵

Stosowanie w populacjach szczególnych

Dzieci i młodzież

Nie ma doświadczeń klinicznych w stosowaniu temozolomidu u dzieci w wieku poniżej 3 lat. Dane dotyczące stosowania temozolomidu u dzieci starszych i młodzieży są bardzo ograniczone.¹⁶

Pacjenci w podeszłym wieku (>70 lat)

U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia neutropenii i trombocytopenii w porównaniu z młodszymi pacjentami. Z tego powodu podczas stosowania temozolomidu u pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność.¹⁷

Stosowanie u mężczyzn

Mężczyźni leczeni temozolomidem powinni zostać poinformowani o konieczności unikania poczęcia dziecka podczas terapii oraz przez co najmniej 6 miesięcy po otrzymaniu ostatniej dawki leku. Zalecane jest również rozważenie kriokonserwacji nasienia przed rozpoczęciem leczenia.¹⁸

Zawartość laktozy

Temozolomide FAIR-MED zawiera laktozę, w związku z czym nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Zawartość laktozy w różnych dawkach temozolomidu:

• 5 mg: 399,3 mg laktozy bezwodnej
• 20 mg: 384,3 mg laktozy bezwodnej
• 100 mg: 61,7 mg laktozy bezwodnej
• 140 mg: 86,4 mg laktozy bezwodnej
• 180 mg: 111,1 mg laktozy bezwodnej
• 250 mg: 154,3 mg laktozy bezwodnej

^19
20