Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Rivaroxaban Medreg 20 mg

Podczas stosowania produktu leczniczego Rivaroxaban Medreg niezbędny jest odpowiedni nadzór kliniczny zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji klinicznych wymagających szczególnej uwagi i ostrożności w trakcie terapii rywaroksabanem.¹

Ryzyko krwotoku – monitorowanie i postępowanie

Pacjenci otrzymujący Rivaroxaban Medreg powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku stwierdzenia zwiększonego ryzyka krwotoków należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii. Wystąpienie poważnego krwotoku stanowi wskazanie do natychmiastowego przerwania stosowania produktu.²

W badaniach klinicznych obserwowano, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA), częściej występowały krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. W związku z tym, oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu może być pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia i określania jego znaczenia klinicznego.³

Pacjenci z grup ryzyka krwawienia powinni być uważnie obserwowani w celu wykrycia objawów powikłań krwawienia i niedokrwistości. W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy poszukiwać potencjalnego źródła krwawienia.⁴

Warto podkreślić, że w szczególnych sytuacjach klinicznych, gdy informacja o stężeniu rywaroksabanu może ułatwić podejmowanie decyzji (np. w przypadku przedawkowania lub ratującego życie zabiegu chirurgicznego), pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny, mimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na lek nie jest wymagane.⁵

Populacje szczególnego ryzyka

Zaburzenia czynności nerek

U dorosłych pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrastać (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Podczas leczenia pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min zalecana jest szczególna ostrożność. Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Medreg u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.⁶

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, którzy jednocześnie otrzymują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.⁷

W populacji pediatrycznej produkt Rivaroxaban Medreg nie jest zalecany u dzieci i młodzieży z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (przesączanie kłębuszkowe <50 mL/min/1,73 m²) ze względu na brak dostępnych danych klinicznych.⁸

Dzieci i młodzież

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania rywaroksabanu u dzieci z zakrzepicą żył mózgowych i zatok z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego. W tej grupie pacjentów należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia przed i podczas leczenia.⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może wzrastać wraz z wiekiem, co należy uwzględnić podczas terapii.¹⁰

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Rivaroxaban Medreg u pacjentów otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorów HIV-proteazy (np. rytonawir). Wymienione substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp), co może zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi w znaczącym klinicznie stopniu (średnio 2,6-krotnie), prowadząc do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹¹

Brak jest dostępnych danych klinicznych dotyczących dzieci jednocześnie otrzymujących systemowe leczenie silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i P-gp.¹²

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:¹³

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹⁴

Dodatkowe czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych produktów przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:¹⁵

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• nieleczonym skutecznie ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi
• innymi schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)
• retinopatią naczyniową
• rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, biorąc pod uwagę:¹⁶

• lokalizację guza
• rodzaj leczenia przeciwnowotworowego
• stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁷

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów po przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu Rivaroxaban Medreg u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, w związku z czym nie ma danych potwierdzających jego właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie. Leczenie produktem Rivaroxaban Medreg nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁸

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC), w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których rozpoznano zespół antyfosfolipidowy, szczególnie u pacjentów z potrójną pozytywnością (antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe i przeciwciała anty-beta 2-glikoproteina I). W tej grupie pacjentów terapia DOAC może wiązać się ze zwiększoną częstością nawrotów zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K.¹⁹

Pacjenci z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne są dane kliniczne z badania interwencyjnego, którego głównym celem była ocena bezpieczeństwa u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak jest danych dotyczących pacjentów z udarem/przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA) w wywiadzie.²⁰

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną lub wymagający leczenia trombolitycznego lub embolektomii płucnej

Produkt leczniczy Rivaroxaban Medreg nie jest zalecany w zastępstwie heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w tych sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.²¹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:²²

• pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjentów należy często kontrolować w celu wykrycia podmiotowych i przedmiotowych objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²³

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów przyjmujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu rywaroksabanu w dawce 15 mg w takich sytuacjach.²⁴

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe, chociaż dokładny czas osiągnięcia wystarczająco niskiego działania przeciwzakrzepowego u każdego pacjenta nie jest znany.²⁵

W celu usunięcia cewnika zewnątrzoponowego, biorąc pod uwagę ogólną charakterystykę farmakokinetyczną, od ostatniego podania rywaroksabanu powinien upłynąć co najmniej 2-krotny okres półtrwania, tj. co najmniej 18 godzin u młodych dorosłych pacjentów i 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku. Po usunięciu cewnika należy odczekać co najmniej 6 godzin przed podaniem kolejnej dawki rywaroksabanu.²⁶

W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu. Brak jest danych na temat czasu umieszczania lub usuwania cewnika nerwowo-osiowego u dzieci w okresie stosowania produktu Rivaroxaban Medreg. W takich przypadkach należy przerwać stosowanie rywaroksabanu i rozważyć zastosowanie krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego.²⁷

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości przerwać stosowanie produktu Rivaroxaban Medreg co najmniej 24 godziny przed interwencją, opierając się na ocenie klinicznej lekarza. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji.²⁸

Stosowanie produktu Rivaroxaban Medreg należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.²⁹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano związane z jego stosowaniem poważne reakcje skórne, w tym zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka i zespół DRESS. Największe ryzyko wystąpienia tych działań obserwuje się w początkowej fazie terapii, przy czym większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia.³⁰

Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po pierwszym wystąpieniu ciężkiej wysypki (np. rozległej, ostrej i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości występującego razem ze zmianami na błonach śluzowych.³¹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Rivaroxaban Medreg zawiera następujące substancje pomocnicze o znanym działaniu:³²

• Laktoza – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
• Żółcień pomarańczowa FCF (E 110) – może powodować reakcje alergiczne.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³³