Specjalne ostrzeżenia
Rimal

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rimal

Podczas stosowania leku Rimal, zawierającego ramipryl i amlodypinę, należy przestrzegać szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności ze względu na specyfikę działania obu substancji czynnych. Poniższe informacje obejmują szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego u różnych grup pacjentów oraz w określonych stanach klinicznych.¹

Ostrzeżenia związane ze stosowaniem ramiprylu

Grupy pacjentów szczególnej troski

Pacjentki w ciąży – Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i wdrożyć leczenie alternatywne, jeśli jest wskazane.²

Pacjenci zagrożeni niedociśnieniem – Szczególne ryzyko gwałtownego, znacznego niedociśnienia i pogorszenia czynności nerek na skutek hamowania ACE dotyczy pacjentów z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron, zwłaszcza przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub zwiększeniu dawki. W takich przypadkach wymagany jest ścisły nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego.³

Do grup pacjentów wymagających szczególnej uwagi należą osoby z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Istotnym hemodynamicznie utrudnieniem napełniania lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki
• Niedoborem płynów lub elektrolitów lub ryzykiem wystąpienia takich zaburzeń (w tym u pacjentów stosujących diuretyki)
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi niedociśnienie⁴

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię i niedobór elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Inne specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami krążenia – Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów:

• Z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Zagrożonych niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku gwałtownego niedociśnienia⁸

Pacjenci w podeszłym wieku – Należy stosować się do specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania u osób w podeszłym wieku.⁹

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowaną operacją, jeśli jest to możliwe.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia oraz podczas jego trwania należy oceniać czynność nerek i odpowiednio dostosowywać dawkowanie. Szczególnie istotne jest to w pierwszych tygodniach terapii. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają ściślejszego monitorowania.¹¹

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu:

• Racekadotrylu
• Inhibitorów mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyny¹²

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie wymienionymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu, rozpocząć leczenie ratunkowe i obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny, wypisując ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

Opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U tych pacjentów występują bóle brzucha, czasem z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami.¹⁴

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać 36-godzinnego odstępu między zakończeniem terapii jednym lekiem a rozpoczęciem stosowania drugiego:¹⁵

• Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe wstrzymanie terapii ramiprylem.¹⁶

Hiperkaliemia

Stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do hiperkaliemii, ponieważ hamują one uwalnianie aldosteronu. Ryzyko to jest zwykle nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak szczególnej uwagi wymagają pacjenci z następującymi czynnikami ryzyka hiperkaliemii:

• Zaburzenia czynności nerek
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Ostra niewydolność serca
• Podeszły wiek (powyżej 70 lat)
• Odwodnienie, kwasica metaboliczna
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjenci leczeni trimetoprimem lub kotrimoksazolem
• Pacjenci przyjmujący heparynę, cyklosporynę
• Pacjenci stosujący antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II^{70 lat), pacjentów z zaburzeniami, takimi jak odwodnienie, kwasica metaboliczna i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II może wystąpić hiperkaliemia.”>17}

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE zaleca się zachowanie ostrożności podczas równoczesnego stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II oraz regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.¹⁸

Neutropenia i (lub) agranulocytoza

Rzadko obserwuje się neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość u pacjentów stosujących inhibitory ACE. Zgłaszano również przypadki hamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów, aby umożliwić wczesne wykrycie leukopenii. Częstsze kontrole hematologiczne należy rozważyć u pacjentów:

• Z zaburzeniami czynności nerek
• Z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina)
• Leczonych innymi lekami, które mogą wpływać na parametry morfologii krwi¹⁹

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w tej populacji.²⁰

Kaszel

Podczas terapii inhibitorami ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²¹

Ostrzeżenia związane ze stosowaniem amlodypiny

Przełom nadciśnieniowy

Bezpieczeństwo i skuteczność amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego nie zostały ustalone.²²

Niewydolność serca

Stosowanie antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, u pacjentów z niewydolnością serca wymaga zachowania szczególnej ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) odnotowano większą częstość występowania obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Należy zachować ostrożność stosując antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ leki te mogą zwiększać ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność.²³

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. Nie ustalono precyzyjnych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów. Zaleca się:

• Rozpoczynanie leczenia od najmniejszej zalecanej dawki
• Zachowanie ostrożności zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby konieczne może być wolniejsze zwiększanie dawki i ścisła kontrola kliniczna²⁴

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁵

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w standardowych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.²⁶