Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Pinexet

Przy stosowaniu kwetiapiny należy uwzględnić profil bezpieczeństwa produktu w kontekście konkretnego rozpoznania u pacjenta oraz stosowanej dawki. Poniższe ostrzeżenia mają na celu zapewnienie optymalnego bezpieczeństwa terapii oraz minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Dzieci i młodzież

Kwetiapina nie jest wskazana u pacjentów poniżej 18 lat ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. W badaniach klinicznych zaobserwowano, że u dzieci i młodzieży częściej niż u dorosłych występowały takie działania niepożądane jak: zwiększenie łaknienia, podwyższenie stężenia prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Ponadto odnotowano zwiększone ciśnienie tętnicze, które nie było wcześniej obserwowane u dorosłych.²

Szczególnie istotne jest, że nie zbadano długoterminowego wpływu leczenia kwetiapiną (powyżej 26 tygodni) na wzrost i dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny u dzieci i młodzieży. W kontrolowanych badaniach klinicznych zaobserwowano częstsze występowanie objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo u pacjentów pediatrycznych leczonych z powodu schizofrenii oraz zaburzeń maniakalnych i depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.³

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej klinicznie remisji. Z uwagi na fakt, że poprawa może nie wystąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu jej wystąpienia. Doświadczenie kliniczne wskazuje na zwiększenie ryzyka samobójstw we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁴

Należy również uwzględnić ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym zaprzestaniu leczenia kwetiapiną. Innym chorobom psychicznym, w których stosowana jest kwetiapina, również może towarzyszyć zwiększone ryzyko zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi epizodami depresyjnymi.⁵

Pacjenci z myślami lub próbami samobójczymi w wywiadzie są szczególnie narażeni na ich ponowne wystąpienie i wymagają dokładnej obserwacji podczas leczenia. Metaanaliza badań nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 roku życia.⁶

Leczenie, szczególnie w jego początkowej fazie i po zmianie dawki, powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem. Pacjenci (oraz ich opiekunowie) powinni być świadomi konieczności monitorowania pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz innych nietypowych zmian w zachowaniu, a także potrzeby natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie ich wystąpienia.⁷

W krótkoterminowych badaniach klinicznych u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) z ciężką depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zaobserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u osób leczonych kwetiapiną w porównaniu do osób otrzymujących placebo (3,0% vs 0%).⁸

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Z uwagi na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, należy ocenić parametry metaboliczne pacjentów na początku leczenia, a następnie regularnie je monitorować. W przypadku pogorszenia wskaźników metabolicznych, leczenie powinno być dostosowane do stanu klinicznego pacjenta.⁹

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu epizodów depresyjnych ciężkich w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych stwierdzono zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹⁰

Podczas stosowania kwetiapiny może wystąpić akatyzja, charakteryzująca się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem poruszania się, często z towarzyszącą niemożnością siedzenia lub stania w bezruchu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów występuje w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększanie dawki u pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, może być szkodliwe.¹¹

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Objawy te mogą się nasilić lub pojawić nawet po zakończeniu terapii.¹²

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci z nasiloną sennością mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez pierwsze 2 tygodnie lub do czasu poprawy objawów. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹³

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego i związanych z nim zawrotów głowy, które podobnie jak senność, pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego pacjentom należy zalecać zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych efektów działania leku.¹⁴

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu krążenia.¹⁵

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano zespół bezdechu sennego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, z zespołem bezdechu sennego w wywiadzie lub należących do grupy ryzyka (nadwaga, płeć męska).¹⁶

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczkowych między pacjentami otrzymującymi kwetiapinę a placebo. Brak jest danych dotyczących częstości występowania napadów drgawkowych u osób z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁷

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny może wystąpić podczas leczenia lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują hipertermię, zaburzenia świadomości, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.¹⁸

Zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie produktu Pinexet z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak inhibitory monoaminooksydazy (MAO), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. W przypadku klinicznego uzasadnienia stosowania takiego leczenia skojarzonego, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku terapii i podczas zwiększania dawki.¹⁹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. Jeśli podejrzewa się wystąpienie tego zespołu, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów.²⁰

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki. W praktyce porejestracyjnej odnotowano przypadki zakończone zgonem.²¹

Do potencjalnych czynników ryzyka neutropenii należą: wyjściowo niska liczba leukocytów oraz neutropenia polekowa w wywiadzie. Jednak w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka. Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i regularnie kontrolować liczbę neutrofilów do momentu, gdy przekroczy ona poziom 1,5 x 10⁹/l.²²

U pacjentów z zakażeniem lub gorączką, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć neutropenię i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne. Pacjentom należy zalecić, aby niezwłocznie zgłaszali objawy mogące świadczyć o agranulocytozie lub zakażeniu (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia produktem Pinexet. U takich pacjentów należy natychmiast zbadać liczbę krwinek białych i bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie gdy nie występują czynniki predysponujące.²³

Działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych, co może prowadzić do działań niepożądanych u pacjentów przyjmujących kwetiapinę w zalecanych dawkach, stosujących jednocześnie inne leki o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁴

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kwetiapiny u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki o działaniu przeciwcholinergicznym. Szczególną ostrożność zaleca się również u pacjentów z obecnie rozpoznanym lub przebytym zatrzymaniem moczu, klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi stanami, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem.²⁵

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, prowadzi do znaczącego zmniejszenia stężenia kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora enzymów wątrobowych.²⁶

Istotne jest, aby wszelkie zmiany w terapii induktorem enzymów wątrobowych przeprowadzać stopniowo, a w razie konieczności zastąpić go lekiem nie indukującym enzymów (np. walproinianem sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy regularnie kontrolować wagę pacjentów i wdrażać odpowiednie postępowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁸

Hiperglikemia

Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, czasami związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, które w niektórych przypadkach kończyły się zgonem. W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejszy wzrost masy ciała, który może być czynnikiem predysponującym.²⁹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjenci leczeni lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem kontroli glikemii. Należy regularnie kontrolować masę ciała.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji HDL. Zmiany w profilu lipidowym powinny być leczone zgodnie z praktyką kliniczną.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz przy stosowaniu zgodnym z Charakterystyką Produktu Leczniczego, kwetiapina nie była związana z trwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednakże w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³²

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zaleca się również w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QT lub leków neuroleptycznych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te choroby, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ostre objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres od jednego do dwóch tygodni.³⁵

Nadużywanie

Zgłaszano przypadki nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tego leku u pacjentów z wywiadem uzależnienia od leków lub alkoholu.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia psychoz związanych z otępieniem. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, leczonych niektórymi atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, obserwowano około 3-krotny wzrost ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zjawiska nie jest znany, jednak podobne ryzyko może dotyczyć innych leków przeciwpsychotycznych i innych grup pacjentów.³⁷

Należy zachować ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru. Metaanaliza badań atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia w porównaniu do placebo. Jednak w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo w tej samej grupie pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% wobec 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różnorodne i odpowiadały oczekiwanym dla tej populacji.³⁸

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagii). Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc.³⁹

Zaparcie stolca i niedrożność jelit

Zaparcie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne. Dotyczyło to szczególnie pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka niedrożności, między innymi osób przyjmujących jednocześnie leki zmniejszające perystaltykę jelit lub niezdolnych do zgłoszenia objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit należy wdrożyć intensywne monitorowanie i pilne leczenie.⁴⁰

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych opisywano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴¹

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki zapalenia trzustki. Wśród doniesień porejestracyjnych, choć nie we wszystkich przypadkach, występowały czynniki ryzyka, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów (patrz punkt 4.4), kamica żółciowa i spożywanie alkoholu.⁴²

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub litem w leczeniu ostrych epizodów manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Dane wskazują na działanie addycyjne w 3. tygodniu leczenia.⁴³

Laktoza

Produkt Pinexet zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.⁴⁴

Sód

Produkt Pinexet zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁵