Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Orungal

Poniższe informacje stanowią szczegółowy zestaw zaleceń dotyczących bezpiecznego stosowania leku Orungal (itrakonazol), ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnych zagrożeń oraz koniecznych środków ostrożności, które należy zachować podczas terapii tym produktem leczniczym.¹

Wpływ na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego

Badania kliniczne z udziałem zdrowych ochotników otrzymujących itrakonazol w postaci dożylnej wykazały przemijające, bezobjawowe zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory. Zaburzenia te ustępowały przed podaniem kolejnej infuzji. Znaczenie kliniczne tego zjawiska w odniesieniu do doustnych postaci leku nie zostało jednoznacznie określone.²

Udowodniono, że itrakonazol wykazuje działanie inotropowe ujemne. W związku ze stosowaniem produktu Orungal opisywano przypadki zastoinowej niewydolności serca. Istotne jest, że doniesienia spontaniczne wskazują na częstsze występowanie niewydolności serca po zastosowaniu dawki dobowej 400 mg niż po mniejszych dawkach dobowych, co sugeruje zależność ryzyka niewydolności serca od zastosowanej dawki itrakonazolu.³

Produktu Orungal nie należy stosować u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub z jej wywiadem, chyba że spodziewane korzyści wyraźnie przewyższają potencjalne ryzyko.⁴

Podczas określania indywidualnego stosunku korzyści do ryzyka, należy uwzględnić następujące czynniki:⁵

• Nasilenie choroby stanowiącej wskazanie do stosowania leku
• Schemat dawkowania (całkowita dawka dobowa)
• Występowanie czynników ryzyka rozwoju zastoinowej niewydolności serca

Do istotnych czynników ryzyka zastoinowej niewydolności serca należą:⁶

• Choroby serca (choroba niedokrwienna serca, wady zastawkowe)
• Poważne choroby płuc (przewlekła obturacyjna choroba płuc)
• Niewydolność nerek
• Inne schorzenia, w przebiegu których występują obrzęki

Jeśli u pacjenta występuje ryzyko rozwoju zastoinowej niewydolności serca, należy go poinformować o możliwych objawach podmiotowych i przedmiotowych tego stanu. Leczenie powinno być prowadzone ze szczególną ostrożnością i dokładnym monitorowaniem pacjenta pod kątem objawów zastoinowej niewydolności serca. W przypadku wystąpienia takich objawów, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Orungal.⁷

Szczególnej uwagi wymaga jednoczesne stosowanie itrakonazolu z antagonistami wapnia. Te ostatnie mogą również wykazywać działanie inotropowe ujemne, które może sumować się z podobnym działaniem itrakonazolu. Dodatkowo, itrakonazol może hamować metabolizm antagonistów wapnia, zwiększając tym samym ryzyko zastoinowej niewydolności serca podczas terapii skojarzonej.⁸

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie itrakonazolu z niektórymi lekami może prowadzić do istotnych zmian w skuteczności itrakonazolu i/lub jednocześnie podawanego produktu leczniczego, wywoływać działania zagrażające życiu lub nawet prowadzić do nagłego zgonu. Informacje o lekach przeciwwskazanych, niezalecanych oraz wymagających ostrożności podczas stosowania z itrakonazolem znajdują się w odpowiednich punktach Charakterystyki Produktu Leczniczego dotyczących przeciwwskazań i interakcji.⁹

Nadwrażliwość krzyżowa

Dostępne dane dotyczące występowania nadwrażliwości krzyżowej na itrakonazol i inne leki przeciwgrzybicze z grupy azoli są ograniczone. Z tego powodu zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy przepisywaniu produktu Orungal pacjentom, u których stwierdzono nadwrażliwość na inne azole.¹⁰

Neuropatia

W przypadku wystąpienia objawów neuropatii, które można wiązać z przyjmowaniem leku Orungal w postaci kapsułek, leczenie należy natychmiast przerwać.¹¹

Utrata słuchu

U pacjentów otrzymujących itrakonazol notowano przypadki przemijającej lub trwałej utraty słuchu. W kilku opisanych przypadkach pacjenci jednocześnie przyjmowali chinidynę, której stosowanie z itrakonazolem jest przeciwwskazane. Zaburzenia słuchu zwykle ustępują po przerwaniu terapii, jednak u niektórych pacjentów mogą się utrzymywać.¹²

Oporność krzyżowa

W przypadku podejrzenia, że drożdżyca układowa jest wywołana szczepami Candida opornymi na flukonazol, nie można zakładać, że będą one wrażliwe na itrakonazol. Przed rozpoczęciem leczenia itrakonazolem należy wykonać test wrażliwości patogenów.¹³

Wpływ na czynność wątroby

Podczas terapii produktem Orungal obserwowano bardzo rzadkie przypadki ciężkiej hepatotoksyczności, w tym ostrej niewydolności wątroby zakończonej zgonem. Większość tych przypadków występowała u pacjentów spełniających poniższe kryteria:¹⁴

• Istniejąca wcześniej choroba wątroby
• Leczenie z powodu grzybic układowych
• Inne poważne obciążenia zdrowotne
• Jednoczesne przyjmowanie innych leków hepatotoksycznych

Należy jednak zaznaczyć, że u niektórych pacjentów nie występowały oczywiste czynniki ryzyka choroby wątroby. W niektórych przypadkach zaburzenia czynności wątroby pojawiały się w ciągu pierwszego miesiąca leczenia, a nawet w ciągu pierwszego tygodnia.¹⁵

U pacjentów leczonych produktem Orungal zaleca się rozważenie monitorowania czynności wątroby. Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi objawów sugerujących zapalenie wątroby, takich jak:¹⁶

• Brak łaknienia
• Nudności
• Wymioty
• Uczucie zmęczenia
• Ból brzucha
• Ciemna barwa moczu

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie produktu Orungal i przeprowadzić szczegółową ocenę czynności wątroby.¹⁷

Dane dotyczące doustnego stosowania itrakonazolu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone. Zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania produktu w tej grupie pacjentów oraz uważne monitorowanie ich stanu. Przy podejmowaniu decyzji o wprowadzeniu terapii itrakonazolem jednocześnie z innymi produktami leczniczymi metabolizowanymi przy udziale CYP3A4, należy wziąć pod uwagę wydłużony czas połowicznej eliminacji, obserwowany w badaniach klinicznych po jednokrotnym podaniu itrakonazolu w postaci kapsułek u pacjentów z marskością wątroby.¹⁸

Produktu Orungal nie należy stosować u następujących grup pacjentów, chyba że występuje ciężki lub zagrażający życiu stan, a spodziewane korzyści z leczenia przewyższają ryzyko:¹⁹

• Pacjenci ze zwiększoną lub nieprawidłową aktywnością enzymów wątrobowych
• Pacjenci z czynną chorobą wątroby
• Pacjenci, u których po zastosowaniu innych leków występowały objawy toksycznego działania na wątrobę

Zaleca się monitorowanie czynności wątroby u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności wątroby lub u tych, u których wystąpiło toksyczne działanie innych leków na wątrobę.²⁰

Zmniejszona kwaśność soku żołądkowego

Wchłanianie itrakonazolu po podaniu doustnym jest słabsze w warunkach zmniejszonej kwaśności soku żołądkowego. U pacjentów ze zmniejszoną kwaśnością soku żołądkowego spowodowaną chorobą (np. achlorhydria) lub stosowaniem leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego, zaleca się podawanie produktu Orungal z kwaśnymi napojami (typu „cola” niedietetyczna). Należy kontrolować działanie przeciwgrzybicze leku i w razie konieczności zwiększyć dawkę.²¹

Pacjenci z osłabioną odpornością

U pacjentów z osłabioną odpornością, takich jak:²²

• Pacjenci z neutropenią
• Pacjenci z AIDS
• Pacjenci po przeszczepieniu narządów

biodostępność itrakonazolu podawanego doustnie może być zmniejszona, co należy uwzględnić podczas planowania terapii.

Pacjenci z zakażeniami grzybiczymi stanowiącymi bezpośrednie zagrożenie życia

Ze względu na właściwości farmakokinetyczne, nie zaleca się stosowania produktu Orungal w postaci kapsułek do rozpoczynania leczenia grzybic układowych bezpośrednio zagrażających życiu.²³

Pacjenci z AIDS

Jeśli u pacjenta z AIDS leczonego z powodu grzybicy układowej, takiej jak sporotrychoza, blastomikoza, histoplazmoza lub kryptokokoza (postać z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych lub bez), istnieje ryzyko nawrotu zakażenia, należy rozważyć utrzymanie leczenia podtrzymującego.²⁴

Mukowiscydoza

U pacjentów z mukowiscydozą stwierdzano zmienność stężeń terapeutycznych itrakonazolu w stanie stacjonarnym podczas podawania roztworu doustnego itrakonazolu w dawce 2,5 mg/kg dwa razy na dobę. Istotne jest, że stężenia terapeutyczne >250 ng/ml w stanie stacjonarnym uzyskiwało około 50% osób w wieku powyżej 16 lat, ale żaden z pacjentów poniżej 16 roku życia. Jeśli pacjent nie reaguje na leczenie produktem Orungal, należy rozważyć wdrożenie alternatywnej terapii.^{Substancje pomocnicze}

Produkt leczniczy Orungal zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁶