Dawkowanie i sposób podawania
Neoparin Multi 10 000 j.m. (100 mg)/ml

Dawkowanie leku Neoparin Multi

Neoparin Multi (enoksaparyna sodowa) 10 000 j.m. (100 mg)/ml to roztwór do wstrzykiwań dostępny w fiolkach wielodawkowych o pojemności 3 ml (30 000 j.m./300 mg) oraz 5 ml (50 000 j.m./500 mg). Dawkowanie tego leku musi być precyzyjnie dostosowane do wskazania klinicznego, stanu pacjenta oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych.¹

Dawkowanie w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

Dawkowanie zależy od indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, które należy oszacować przy użyciu zwalidowanych modeli stratyfikacji ryzyka.²

• Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem: 2000 j.m. (20 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym. Zaleca się rozpoczęcie podawania 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym i kontynuowanie przez co najmniej 7-10 dni, niezależnie od stanu pacjenta (np. przywrócenia mobilności). Profilaktykę należy prowadzić dopóki występuje istotne ograniczenie sprawności ruchowej.³
• Pacjenci z wysokim ryzykiem: 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym, rozpoczynając najlepiej 12 godzin przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli istnieje potrzeba wcześniejszego rozpoczęcia profilaktyki, ostatnie wstrzyknięcie należy wykonać nie później niż 12 godzin przed zabiegiem i wznowić 12 godzin po zabiegu.⁴

W przypadku pacjentów po rozległych zabiegach chirurgii ortopedycznej zaleca się przedłużoną profilaktykę ŻChZZ trwającą do 5 tygodni. Natomiast u pacjentów po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej lub miednicy z powodu choroby nowotworowej zaleca się przedłużoną profilaktykę do 4 tygodni.⁵

Dawkowanie u pacjentów internistycznych

W zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych zaleca się stosowanie 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym przez okres od 6 do 14 dni, niezależnie od stanu pacjenta.⁶

Dawkowanie w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Enoksaparyna sodowa może być podawana według jednego z dwóch schematów:⁷

• 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę podskórnie – u pacjentów bez powikłań, z niskim ryzykiem nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę podskórnie – u wszystkich pozostałych pacjentów, np. z otyłością, objawową zatorowością płucną, chorobą nowotworową lub z nawrotową ŻChZZ

Leczenie enoksaparyną sodową przepisuje się średnio na okres 10 dni, a leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy rozpocząć, gdy jest to właściwe.⁸

Przedłużone leczenie ZŻG i ZP u pacjentów z chorobą nowotworową

W przedłużonym leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz zapobieganiu ich nawrotom u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową zaleca się:⁹

• 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę podskórnie przez 5-10 dni
• następnie 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę podskórnie przez okres do 6 miesięcy

Korzyści z przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego należy ponownie ocenić po 6 miesiącach terapii.

Dawkowanie podczas hemodializy

W zapobieganiu tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy zalecana dawka wynosi 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) enoksaparyny sodowej. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawkę należy zmniejszyć do 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg mc.) przy podwójnym dostępie naczyniowym lub do 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) przy pojedynczym dostępie naczyniowym.¹⁰

Enoksaparynę podaje się do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy. Efekt jest zazwyczaj wystarczający na 4-godzinną sesję, jednak w razie potrzeby (np. po dłuższej niż zwykle sesji) można podać dodatkową dawkę 50-100 j.m./kg mc. (0,5-1 mg/kg mc.).¹¹

Dawkowanie w ostrym zespole wieńcowym

Niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST: 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 godzin podskórnie, w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową. Leczenie należy kontynuować przez co najmniej 2 dni, a następnie do czasu stabilizacji stanu klinicznego (zwykle 2-8 dni).¹²

Świeży zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: zalecany schemat dawkowania to:¹³

• 3000 j.m. (30 mg) w pojedynczym szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus)
• Następnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie
• Kolejne dawki 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 10 000 j.m./100 mg dla pierwszych dwóch dawek podskórnych)

Zalecany czas trwania leczenia wynosi 8 dni lub do czasu wypisu ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.¹⁴

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności enoksaparyny sodowej u dzieci i młodzieży. Produkt leczniczy Neoparin Multi zawiera alkohol benzylowy i nie wolno stosować go u noworodków i wcześniaków.¹⁵

Dawkowanie u osób w podeszłym wieku

We wszystkich wskazaniach z wyjątkiem zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST nie jest konieczne zmniejszenie dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku, chyba że występują zaburzenia czynności nerek.¹⁶

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów w wieku ≥75 lat:¹⁷

• Nie należy stosować początkowego szybkiego wstrzyknięcia dożylnego (bolus)
• Dawkowanie rozpocząć od 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 7500 j.m./75 mg dla pierwszych dwóch dawek)
• Następne dawki: 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

Dostępne dane dotyczące pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby są ograniczone i należy zachować ostrożność podczas leczenia tych pacjentów.¹⁸

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Ciężkie zaburzenia czynności nerek: Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) ze względu na brak odpowiednich danych.<sup data-drug="Neoparin Multi" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny 19

Umiarkowane i łagodne zaburzenia czynności nerek: Choć nie zaleca się modyfikowania dawek u pacjentów z umiarkowanymi (klirens kreatyniny 30-50 ml/min) lub łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 50−80 ml/min), zaleca się uważne monitorowanie kliniczne takich pacjentów.²⁰

Sposób podawania leku Neoparin Multi

Produktu leczniczego Neoparin Multi nie należy podawać domięśniowo.²¹

Wstrzyknięcie podskórne

W większości wskazań enoksaparynę sodową należy podawać we wstrzyknięciu podskórnym. Technika wstrzyknięcia:²²

• Wstrzyknięcie najlepiej wykonać, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej
• Lek podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych
• Należy go podawać na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych
• Całą długość igły należy wprowadzić pionowo w fałd skóry powstały po delikatnym uchwyceniu jej kciukiem i palcem wskazującym
• Nie należy uwalniać fałdu skóry przed zakończeniem wstrzykiwania
• Po podaniu leku nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia

W przypadku używania fiolek wielodawkowych zaleca się używanie strzykawki tuberkulinowej lub jej odpowiednika w celu zapewnienia pobrania odpowiedniej objętości leku.²³

Szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)

Stosowane wyłącznie w leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Enoksaparynę sodową należy podawać przez linię dożylną. Nie wolno jej mieszać ani podawać z innymi lekami.²⁴

W celu uniknięcia mieszania enoksaparyny z innymi lekami, dostęp żylny należy przepłukać odpowiednią objętością soli fizjologicznej lub roztworu dekstrozy przed i po wykonaniu szybkiego wstrzyknięcia dożylnego enoksaparyny. Enoksaparynę można bezpiecznie podawać z 0,9% roztworem chlorku sodu lub 5% roztworem wodnym dekstrozy.²⁵

W przypadku pacjentów poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej, jeśli ostatnią dawkę podskórną podano więcej niż 8 godzin przed wypełnieniem balonu, należy wykonać dodatkowe szybkie wstrzyknięcie dożylne w dawce 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg mc.).²⁶

W celu zapewnienia dokładności podania niewielkiej objętości produktu, zaleca się rozcieńczenie leku do 300 j.m./ml (3 mg/ml).²⁷

Wstrzyknięcie do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego

W zapobieganiu tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy, enoksaparynę podaje się we wstrzyknięciu do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego.²⁸

Specjalne zalecenia dla pacjentów otrzymujących znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe lub nakłuwanych lędźwiowo

Jeżeli stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego lub nakłucia lędźwiowego, zalecane jest uważne monitorowanie neurologiczne ze względu na ryzyko powstawania krwiaków okołordzeniowych.²⁹

Odstępy czasu przy stosowaniu dawek profilaktycznych

• Należy zachować odstęp co najmniej 12 godzin bez wykonywania wkłuć pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny w dawkach profilaktycznych i wkłuciem igły lub założeniem cewnika³⁰
• W przypadku technik ciągłego podawania leków należy zastosować podobny odstęp czasu wynoszący co najmniej 12 godzin przed usunięciem cewnika³¹
• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15–30 ml/min należy rozważyć dwukrotne wydłużenie odstępu czasu do wykonania wkłucia/założenia lub usunięcia cewnika – do co najmniej 24 godzin³²
• Rozpoczęcie podawania enoksaparyny sodowej w dawce 2000 j.m. (20 mg) 2 godziny przed operacją nie jest właściwe w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego³³

Odstępy czasu przy stosowaniu dawek leczniczych

• Należy zachować odstęp co najmniej 24 godzin bez wykonywania wkłuć pomiędzy ostatnim wstrzyknięciem enoksaparyny w dawkach leczniczych i wkłuciem igły lub założeniem cewnika³⁴
• W przypadku technik ciągłego podawania leków należy zastosować podobny odstęp czasu wynoszący 24 godziny przed usunięciem cewnika³⁵
• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15–30 ml/min należy rozważyć dwukrotne wydłużenie odstępu czasu do wykonania wkłucia/założenia lub usunięcia cewnika – do co najmniej 48 godzin³⁶
• U pacjentów otrzymujących dwie dawki w ciągu doby (tj. 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) dwa razy na dobę lub 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę) należy pominąć drugą dawkę enoksaparyny sodowej, aby uzyskać odpowiedni odstęp czasu przed założeniem lub usunięciem cewnika³⁷

W tych punktach czasowych nadal wykrywa się poziom aktywności anty-Xa, a zalecane opóźnienia nie gwarantują uniknięcia powstania krwiaka okołordzeniowego. Podobnie należy rozważyć niestosowanie enoksaparyny sodowej przez co najmniej 4 godziny po wykonaniu nakłucia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego lub po usunięciu cewnika.³⁸

Zmiana leczenia enoksaparyną na doustne leki przeciwzakrzepowe

Zmiana na antagonistów witaminy K (VKA)

Należy zintensyfikować kontrolę kliniczną oraz badania laboratoryjne (czas protrombinowy wyrażony jako INR), aby monitorować działanie VKA. Leczenie enoksaparyną należy kontynuować w stałej dawce tak długo, jak będzie to konieczne, aby utrzymać wartość INR w zalecanym zakresie terapeutycznym dla danego wskazania w dwóch kolejnych testach.³⁹

W przypadku pacjentów aktualnie przyjmujących VKA należy odstawić VKA i podać pierwszą dawkę enoksaparyny sodowej, gdy poziom INR zmniejszy się poniżej zakresu terapeutycznego.⁴⁰

Zmiana na bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC)

W przypadku pacjentów aktualnie otrzymujących enoksaparynę sodową należy odstawić enoksaparynę i rozpocząć podawanie DOAC 0 do 2 godzin przed zaplanowaną godziną podania następnej dawki enoksaparyny, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego DOAC.⁴¹

W przypadku pacjentów, którzy aktualnie przyjmują DOAC, pierwszą dawkę enoksaparyny sodowej należy podać w zaplanowanym czasie przyjęcia następnej dawki DOAC.⁴²