Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Midazolam, jako lek wywierający znaczący wpływ na ośrodkowy układ nerwowy i układ oddechowy, wymaga szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Mizormic (midazolam 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań).¹

Wymagania dotyczące personelu i miejsca podania

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy, w placówkach wyposażonych w pełny sprzęt do monitorowania i wspomagania czynności układu oddechowego i krążenia. Personel medyczny musi posiadać odpowiednie przeszkolenie w rozpoznawaniu i leczeniu potencjalnych reakcji niepożądanych, włącznie z umiejętnościami prowadzenia resuscytacji oddechowo-krążeniowej.²

Działania niepożądane układu krążenia i oddechowego

Stosowanie midazolamu wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkich działań niepożądanych dotyczących układu oddechowego i krążenia, takich jak depresja oddechowa, bezdech, zatrzymanie oddechu i/lub zatrzymanie krążenia. Ryzyko to znacząco wzrasta w przypadku zbyt szybkiego wstrzyknięcia leku lub zastosowania zbyt dużych dawek.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania sedacji płytkiej u pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego.⁴

Populacje szczególnego ryzyka

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów, u których stosowanie midazolamu wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych:⁵

• Dorośli w wieku powyżej 60 lat – wykazują zwiększoną wrażliwość na efekty sedacyjne i respiracyjne midazolamu
• Pacjenci przewlekle chorzy lub wyniszczeni, w szczególności:
  • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową – zwiększone ryzyko depresji oddechowej
  • Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek – zaburzenia w metabolizmie i eliminacji leku
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby – przedłużony czas działania leku
  • Pacjenci z zaburzeniami czynności serca – ryzyko zaburzeń hemodynamicznych
• Dzieci i młodzież, zwłaszcza pacjenci niestabilni krążeniowo – zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu krążenia

U wszystkich wymienionych grup wysokiego ryzyka zaleca się stosowanie mniejszych dawek leku oraz ciągłe monitorowanie na wypadek wystąpienia wczesnych objawów zaburzeń czynności życiowych.⁶

Specjalne populacje pacjentów

Pacjenci z nużliwością mięśni

U pacjentów z nużliwością mięśni (myasthenia gravis) należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania midazolamu, podobnie jak w przypadku innych substancji wywołujących depresję ośrodkowego układu nerwowego i/lub zwiotczenie mięśni szkieletowych.⁷

Noworodki i niemowlęta

Wcześniaki i noworodki wymagają szczególnej uwagi ze względu na zwiększone ryzyko bezdechu. U tych pacjentów zaleca się:⁸

• Zachowanie szczególnej ostrożności podczas sedacji niezaintubowanych wcześniaków i noworodków urodzonych przedwcześnie niewykazujących już cech wcześniactwa
• Uważne monitorowanie częstości oddechów i stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem
• Unikanie szybkiego wstrzykiwania produktu leczniczego – noworodki charakteryzują się zmniejszoną i/lub niedojrzałą czynnością narządów i są podatne na zbyt silne i/lub przedłużające się działanie midazolamu

Niemowlęta poniżej 6 miesiąca życia są szczególnie podatne na obturację dróg oddechowych i hipowentylację.⁹ W tej populacji:¹⁰

• Midazolam może być stosowany do sedacji wyłącznie w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM)
• Konieczne jest zwiększanie dawki małymi krokami do osiągnięcia odpowiedniego efektu klinicznego
• Niezbędne jest uważne monitorowanie częstości oddechów i stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem

U niestabilnych krążeniowo pacjentów pediatrycznych obserwowano działania niepożądane dotyczące układu krążenia, dlatego w tej grupie należy unikać szybkiego podawania dożylnego.¹¹

Interakcje z innymi lekami i substancjami

Alkohol i substancje depresyjne dla OUN

Należy unikać jednoczesnego stosowania midazolamu z alkoholem i/lub substancjami wpływającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, gdyż mogą one nasilać działanie midazolamu, prowadząc do nasilonej sedacji lub depresji oddechowej o znaczeniu klinicznym.¹²

Jednoczesne stosowanie opioidów

Jednoczesne stosowanie midazolamu i opioidów może prowadzić do:¹³

• Nasilonej sedacji
• Depresji oddechowej
• Śpiączki
• Zgonu

Z tego powodu, jednoczesna terapia midazolamem z opioidami powinna być ograniczona wyłącznie do pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia są niewystarczające. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania opioidów z midazolamem zaleca się:

• Zastosowanie najniższej skutecznej dawki
• Możliwie najkrótszy czas terapii
• Dokładne monitorowanie pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji
• Poinformowanie pacjenta i jego opiekunów o możliwości wystąpienia tych objawów

Leki wpływające na CYP3A4

Eliminacja midazolamu może zostać zmieniona przez podawanie substancji hamujących lub indukujących CYP3A4, co może wymagać odpowiedniego zmodyfikowania dawki midazolamu.¹⁴

Długotrwałe stosowanie midazolamu

Tolerancja

Podczas długotrwałej sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej może wystąpić zmniejszenie skuteczności midazolamu (rozwój tolerancji).¹⁵

Ryzyko uzależnienia

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu, zwłaszcza u pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej, może rozwinąć się uzależnienie. Ryzyko to wzrasta:¹⁶

• Wraz ze zwiększeniem dawki leku
• Wraz z wydłużeniem czasu stosowania leku
• U pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania alkoholu i/lub leków

U pacjentów z historią nadużywania alkoholu lub leków zaleca się unikanie stosowania midazolamu oraz innych benzodiazepin.¹⁷

Objawy odstawienia

Przy długotrwałym stosowaniu midazolamu może rozwinąć się uzależnienie fizyczne, którego skutkiem mogą być objawy odstawienia po nagłym przerwaniu podawania leku.¹⁸

Do potencjalnych objawów odstawienia należą:

• Ból głowy
• Bóle mięśni
• Objawy lękowe
• Napięcie
• Niepokój psychoruchowy
• Dezorientacja
• Drażliwość
• Bezsenność z odbicia
• Zmiany nastroju
• Omamy
• Drgawki

Ponieważ ryzyko wystąpienia objawów odstawienia jest większe w przypadku nagłego odstawienia leku, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.

Efekty amnestyczne i reakcje paradoksalne

Amnezja następcza

Midazolam wywołuje amnezję następczą, której czas utrzymywania się jest proporcjonalny do podanej dawki. Efekt ten może być pożądany przed lub w trakcie zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych. W przypadku pacjentów ambulatoryjnych, u których planuje się wypis zaraz po zakończeniu zabiegu, przedłużająca się amnezja może stanowić problem.¹⁹

Po pozajelitowym podaniu midazolamu pacjent może opuścić szpital lub ambulatorium wyłącznie w towarzystwie opiekuna.²⁰

Reakcje paradoksalne

Podczas stosowania midazolamu mogą wystąpić reakcje paradoksalne, takie jak:²¹

• Pobudzenie psychoruchowe
• Ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)
• Nadaktywność
• Wrogość
• Napady furii
• Agresywność
• Napadowe pobudzenie
• Akty przemocy

Reakcje te mogą występować po dużych dawkach i/lub w przypadku szybkiego wstrzyknięcia leku. Największą częstość występowania tych reakcji odnotowano u dzieci i osób w podeszłym wieku.

Inne czynniki wpływające na eliminację midazolamu

Eliminacja midazolamu może być opóźniona u następujących grup pacjentów:²²

• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby
• Pacjenci z małą pojemnością minutową serca
• Noworodki

Informacje o składnikach produktu

Produkt leczniczy Mizormic zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w ampułce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²³

Premedykacja i monitorowanie

Po podaniu midazolamu w ramach premedykacji konieczne jest odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta, gdyż wrażliwość na ten lek jest osobniczo zmienna i mogą pojawić się objawy przedawkowania.²⁴